זיהוי הגורמים ובחירת משטר סמים חדש
אי ספיקת HIV מתרחשת כאשר נקבע כי התרופות האנטי-טרוטרואליות שלך אינן מסוגלות להשיג את מטרות הטיפול - דהיינו, דיכוי פעילות נגיפית של HIV או שחזור תפקוד המערכת החיסונית למניעת זיהומים אופורטוניסטיים . אי ספיקת טיפול יכולה להיות מסווגת כווירולוגית (הנוגעת לנגיף) immunologic (הקשורים למערכת החיסונית), או שניהם.
כאשר מתרחשת תקלה בטיפול, הצעד הראשון הוא לזהות את הגורם או הגורמים אשר תרמו לכישלון, אשר עשויים לכלול:
- דבקות סמים אופטימלית
- התרופה נרכשה התנגדות
- כישלון טיפול קודם
- דלות על ההגבלות על מזון
- ספירת CD4 נמוכה לפני הטיפול
- זיהומים משותפים (כגון הפטיטיס C או שחפת)
- אינטראקציות בין תרופות לסמים
- בעיות עם קליטת סמים או מטבוליזם
- תופעות לוואי של תרופות, אשר יכולות להשפיע על הדבקות
- דיכאון לא מטופל או שימוש בחומרים, אשר יכול גם להשפיע על דבקות
כשל וירולוגי
כישלון וירולוגי מוגדר כחוסר יכולת להשיג או לשמור על עומס נגיפי HIV של פחות מ -200 עותקים / מ"ל. זה לא אומר כי אדם צריך לשנות מיד טיפול אם העומס הנגיפי ירידה מתחת 200. זה פשוט משמש המדד שבו הרופא יכול לעשות שיפוט קליני מושכל לאחר דבקות החולה ואת נוהלי מינון מובטחת.
באופן דומה, ההגדרה לא צריכה להציע כי מקובל לשמור על דיכוי ויראלי פחות אופטימלי. אפילו עומס ויראלי "כמעט בלתי ניתן לגילוי" (כלומר, 50 -199 עותקים / מ"ל) צריך להיות מדאיג, כאשר מחקרים שנעשו לאחרונה מצביעים על כך שפעילות ויראלית מתמשכת ברמה נמוכה במשך שישה חודשים יכולה להגדיל את הסיכון לכשל וירולוגי בתוך שנה בכ -400%.
(לעומת זאת, לפעמים "blips" ויראלי הם בדרך כלל לא מנבא של כישלון וירולוגי.)
עמידות תרופה לקויה והתנגדות סמים נרכשת נחשבים כיום לשתי הסיבות העיקריות לכישלון וירולוגי, במיוחד בטיפול קו ראשון. על פי מחקר, בממוצע של אחד מכל ארבעה חולים יחוו כישלון כתוצאה של דבקות לקויה, ואילו בין 4% ל -6% מהחולים ייכשל עקב התנגדות סמים נרכש.
אם דבקות לקויה היא בלב הכישלון, חשוב גם לרופא וגם למטופל לזהות כל סיבה בסיסית. במקרים רבים, פישוט הטיפול (למשל, הפחתת נטל הגלולה, תדירות המינון) יכול לעזור למזער מחסומים פונקציונליים לדבקות. יש לטפל גם בבעיות רגשיות או בסמים, עם הפניות למרכזי טיפול או ליועצים תומכים, במידת הצורך.
גם אם כישלון וירולוגי הוא אישר על ידי בדיקות התנגדות גנטית , חשוב לתקן את כל הבעיות דבקות לפני התקדמות קדימה עם טיפול חדש. אלא אם כן הדבקות מתייחסת כאל פן מתמשך של ניהול ה- HIV, הסיכוי לשבירה חוזרת יהיה גבוה.
שינוי בתרפיה לאחר כישלון וירולוגי
כישלון וירולוגי אומר כי תת אוכלוסייה של וירוס בתוך "הבריכה הנגיפית" של המטופל עמיד בפני אחד או יותר סוכני סמים.
אם מותר לגדול, הנגיף עמיד יבנה התנגדות בהתנגדות עד כישלון רב סמים מתרחשת.
אם ההתנגדות לסמים חשודה והעומס הנגיפי של המטופל הוא מעל 500 עותקים / מ"ל, מומלץ לבדוק בדיקות התנגדות גנטיות . הבדיקה מתבצעת גם כאשר החולה עדיין לוקח את המשטר הכושל או בתוך ארבעה שבועות של הפסקת הטיפול. זה, יחד עם סקירה של ההיסטוריה הטיפולית של המטופל, יעזור לכוון את הבחירה של טיפול קדימה.
לאחר אישור עמידות התרופה, חשוב לשנות את הטיפול בהקדם האפשרי על מנת למנוע התפתחות של מוטציות עמידות לתרופה.
באופן אידיאלי, משטר חדש יכיל לפחות שני, אבל רצוי שלושה, תרופות חדשות. הוספת תרופה פעילה אחת לא מומלץ כי זה רק להגדיל את ההתפתחות של עמידות התרופה.
בחירת התרופות צריכה להתבסס על ביקורת מומחה על מנת להעריך את הפוטנציאל הגלום במחלות שונות, או כדי לקבוע האם תרופות מסוימות עשויות להמשיך בשימוש למרות התנגדות חלקית .
מחקרים הראו כי מטופלים נוטים להגיב טוב יותר לטיפולים הבאים. זה יכול להיות בשל העובדה כי חולים בדרך כלל יש CD4 גבוה לספור / עומס ויראלי נמוך יותר בעת תחילת טיפול חדש, או כי תרופות הדור החדש הם פשוט טוב יותר בטיפול בחולים עם עמוק הִתנַגְדוּת. מחקרים הראו גם כי מטופלים אשר נכשלו טיפול עקב עקביות ירודה נוטים לשפר את שיעורי ההיענות על הקו השני טיפול.
עם זאת, חשוב לציין כי דיכוי ויראלי שלם לא יכול להיות אפשרי בכל החולים, במיוחד אלה שהיו על טיפולים מרובים במהלך השנים. במקרים כאלה, הטיפול צריך תמיד להיות המשך במטרה להבטיח מינימום סמים רעילות ושימור ספירת CD4 של המטופל.
בחולים מנוסים עם ספירת CD4 פחות מ -100 תאים / מ"ל ואפשרויות טיפול מעטות, תוספת של סוכן אחר עשויה לסייע בהפחתת הסיכון להתקדמות מיידית של המחלה.
כשל אימונולוגי
ההגדרה של כישלון אימונולוגי היא הרבה יותר אטומה, עם כמה לתאר את זה כמו
- חוסר היכולת להגדיל את ספירת ה- CD4 של המטופל מעל לסף ספציפי (למשל, מעל 350 או 500 תאים / מ"ל) למרות דיכוי ויראלי, או;
- את חוסר היכולת להגדיל את CD4 של המטופל על ידי כמות מסוימת מעל רמות הטיפול לפני דיכוי ויראלי.
למרות הנתונים להישאר משתנה מאוד, כמה מחקרים הראו כי חלקם של חולים עם חריגה נמוכה CD4 ספירות למרות דיכוי ויראלי יכול להיות גבוה ככל 30%.
הקושי בהתמודדות עם כשל אימונולוגי הוא שהיא קשורה לעיתים קרובות עם ספירת CD4 נמוכה לפני הטיפול או ספירת CD4 נמוכה של "CD4" (כלומר, ספירת CD4 הנמוכה ביותר בהיסטוריה). במילים פשוטות, ככל שהמערכת החיסונית של המטופל נפגעה לפני הטיפול, כך קשה יותר לשחזר את תפקוד המערכת החיסונית.
לכן הנחיות ה- HIV הנוכחיות ממליצות על תחילת הטיפול המוקדם כאשר תפקוד המערכת החיסונית עדיין שלם.
מצד שני, כשל אימונולוגי יכול להתרחש גם עם גבוה מראש טיפול CD4 ספירות. זה עשוי להיות תוצאה של זיהומים משותפים בעבר או פעיל, גיל מבוגר, או אפילו את ההשפעה של דלקת מתמשכת הנגרמת על ידי HIV עצמו. במקרים אחרים, אין סיבה ברורה לכך.
בעייתית עוד יותר היא העובדה שאין הסכמה של ממש על איך לטפל בכשל אימונולוגי. חלק מהמטפלים מציעים לשנות טיפול או להוסיף סוכן אנטי-טרופי, אם כי אין כל עדות לכך שיש לכך השפעה של ממש.
עם זאת, אם זוהה אימונולוגית, המטופלים צריכים להיות מעריכים באופן מלא אם יש
- כל תרופה מלווה שיכולה להקטין את ייצור תאי הדם הלבנים (במיוחד תאי CD4 + T ), להחליף או להפסיק את התרופות במידת האפשר, או;
- כל זיהומים משותפים ללא טיפול או מצבים רפואיים חמורים שעשויים לתרום לתגובה החיסונית הנמוכה.
מספר טיפולים המבוססים על מערכת החיסון נחקרים, למרות שאף אחד מהם אינו מומלץ כרגע מחוץ להקשר של ניסוי קליני.
> מקורות:
> מחלקת הבריאות והבריאות של ארה"ב (DHHS). "הטיפול בחולה המטופל בטיפול: אי ספיקת וירולוגיה ואימונולוגיה". רוקוויל, מרילנד; גישה לפברואר 21, 2014.
> פרדס, ר '; Lalama, C ;; Ribaudo, J ;; et al. "קיימים מיעוט קיימים מיעוט HIV-1 וריאנטים, דבקות, ואת הסיכון של כישלון טיפול אנטירטרוירואל." Journal of מחלות זיהומיות . מרץ 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C ;; דה פוקומנדי, א .; בריל, י. et al. "כישלון וירולוגי בעקבות ויירמיה מתמשכת ברמה נמוכה בקרב חולים בעלי HIV חיובי: תוצאות של 12 שנות תצפית". מחלות זיהומיות קליניות. נובמבר 2013; 57 (10): 1489-96.
> האמר, S .; Vaida, F.; בנט, ק. et al. "טיפול מעכבי פרוטאז כפול לעומת פרוטאז יחיד לאחר כשל טיפול אנטירטרויטרלי: מחקר אקראי". Journal of American American Association (JAMA) . 10 ביולי 2002, 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L ;; טינקאטי, C ;; בליסטרי, ז; et al. "היעדר התאוששות של CD4 + T התאוששות למרות קבלת טיפול אנטי-טרוי-ויראלי פעיל מבחינה וירוולוגית: סיכון קליני, פערים אימונולוגיים ואפשרויות טיפוליות" . מחלות זיהומיות קליניות. פברואר 2009; 48 (3): 328-337.