זה יותר מסובך מאשר שיש ביטול וביטול תחליף בסופו של דבר
כאשר דונלד טראמפ זכה בבחירות לנשיאות בנובמבר 2016, העתיד של ביטוח הבריאות בארה"ב היה פתאום מאוד בלימבו - רק כאשר אנשים היו מתחילים להתרגל חוק Affordable Care (aka, Obamacare).
אין ספק כי יישום ACA היו הרבה bumps בשנים האחרונות, אבל זה היה מושרשת היטב בסוף 2016.
תקופת ההרשמה הפתוחה הרביעית בשוק הפרטי (בבורסה ומחוצה לה ) מתנהלת. מעסיקים היו הכותרת שלהם בשנה השנייה או השלישית (בהתאם לגודל שלהם) של ציות המנדט של ACA המנדט . אנשים התרגלו לשאלות על כיסוי ביטוחי הבריאות על החזרי מס שלהם, ועונש פוטנציאלי עבור אנשים שהיו מבוטחים במהלך השנה.
אנשים התרגלו לעובדה כי התנאים הקיימים מראש הם כבר לא מכשול בעת הגשת בקשה לביטוח בריאות, ועובדה כי עבור אנשים שקונים כיסוי בשוק הפרט, סובסידיות זמינות כדי לקזז את העלות, בהתאם להכנסה ( זה עזר לרמת המגרש עבור אנשים שקונים ביטוח בריאות משלהם , שכן אנשים עם ביטוח בחסות המעסיק יש תמיד סובסידיות משמעותיות).
ואז פתאום, הכל היה באוויר. הנשיא טראמפ ניהל את ההבטחה שהוא יבטל את ה- ACA; אתר האינטרנט שלו בקמפיין אמר, "ביום הראשון של הממשל טראמפ, נבקש הקונגרס מיד לספק ביטול מלא של Obamacare."
הרפובליקנים שמרו על הרוב שלהם בבית ובסנאט, ודחפו לבטל את ה- ACA מאז שהוא נחקק בשנת 2010. מאמציהם הקודמים סוכלו על ידי עט הווטו של הנשיא אובמה, אבל זה כבר לא מכשול תחת ממשל טראמפ.
ביטול ACA אינו פשוט כמו שזה נשמע
מיד עם פתיחת הדיון ב -1977, סנאטור מייק אנזי (R, Wyoming), יו"ר ועדת התקציב של הסנאט, הציג החלטה (SCRes 3) כדי להתחיל בתהליך של ביטול ACA באמצעות פיוס התקציב.
החלטתו של אנזי מספקת הנחיות לארבע ועדות לביצוע חקיקה, לרבות הפחתות הגירעון, אותן יש לדווח לוועדת התקציב. שני חדרי הקונגרס עברו את ה- SCRes 3 עד אמצע ינואר, ועדות הקונגרס עובדות על פרטי חקיקת הביטולים מאז.
הקונגרס הרפובליקני תוכנית בשלב זה היה להעביר את הצעת הפיוס וכתוצאה מכך בהקדם האפשרי. הציפיות היו כי זה יהיה דומה HR3762, אשר עברה בתחילת 2016 אבל הוטל על ידי הנשיא אובמה.
כדי להיות ברור, אין להם את הקולות הדרושים כדי לבטל ביטול מלא של ACA, כפי שזה ידרוש לפחות 60 קולות בסנאט כדי להתגבר על פיליבסטר. אבל הצעת חוק לפיוס - אחת המתייחסת להוצאות פדרליות בלבד - יכולה לעבור ברוב פשוט, ואינה כפופה לפיליבסטר. הצעת חוק פיוס כדי להגן על ACA יכול לעבור עם 51 סנטורים הצביעו בעד זה, ויש 52 סנטורים רפובליקנים בשנת 2017.
סובסידיות פרימיום, סובסידיות לחלוקת עלויות והרחבת Medicaid יכולות להיות מנוסחות כולן עם הצעת חוק לפיוס. כך היו מסים של ACA כמו עונש המנדט המעסיק, עונש המנדט הפרט, דברים כמו מס מכשיר רפואי המס מיושם עדיין קדילק.
הצעת חוק פיוס לא תוכל לבטל חלקים שאינם קשורים להוצאות של ACA, כמו כיסוי של נושאים מובטחים (ללא תלות בהיסטוריה הרפואית), הטבות בריאותיות חיוניות , ומאפשרים למבוגרים צעירים להישאר על בריאותם של הוריהם עד גיל 26 אבל אם ACA הוא defunded, את החלקים הנותרים של זה לא ישרדו אלא אם כן ננקטה פעולה חקיקתית נוספת כדי לייצב את שוק הביטוח.
מה הלאה?
הרפובליקנים של הקונגרס עברו במהירות כדי להתחיל בתהליך של ביטול ACA באמצעות defunding אותו, אבל עדיין לא התכנסו סביב הצעה חלופית. הצעות GOP רבות להחליף את ACA כבר הציג בשנים האחרונות, כולל יו"ר בית פול רייאן של " דרך טובה יותר" הצעה , ואת טום פרייס של המעצמה המטופל הראשון חוק של 2015 (HR2300) - אשר קיבלה חשיבות חדשה כאשר המחיר היה מועמד להוביל HHS תחת ממשל טראמפ (הסנאט אישר את מועמדותו בפברואר 2017).
ההצעות נוטות להיות הרבה נקודות במשותף, ולכן יש לנו רעיון טוב למדי של הכיוון שבו הרפובליקנים הקונגרס רוצה להמשיך.
מספר הצעות חוק חדשות הוצגו בשבועות הראשונים של הפגישה המחוקקת של 2017, בדרך כלל בעקבות רבים מאותם העקרונות המפורטים ברפובליקנים הרפואיים הרפואיים הקודמים. אבל אף אחת מהן לא זכתה לתמיכה דו-צדדית או אפילו תמיכה מלאה מצד המפלגה הרפובליקנית.
בקיצור, הפרטים הספציפיים של מה יכול להחליף את ACA אינם זמינים עדיין. כמה אמריקאים טובים יותר תחת ACA, וחלקם גרועים יותר, אבל אף אחד מהם לא היה סיכוי לראות בדיוק איך תחליף את ייראה. ואולי הכי חשוב מכל, ביטוח בריאות וענפי הבריאות אינם בטוחים מה יקרה.
ראשי הקונגרס אמרו מלכתחילה כי לא יהיה פער בסיקור. למרות שהם שוב ושוב אמר כי התוכנית שלהם היא לבטל את ACA בהקדם האפשרי, אין להם שום כוונה לבטל את הביטול מיד. עיכוב של שנתיים עד ארבע שנים לביטול יישום סביר, כלומר, הם יכולים להצביע לבטל את ACA בתחילת אמצע 2017, אבל יש לבטל את הביטול מתישהו בין 2019 ו 2021.
הסיבה לביטול הביטול המעוכב היא לתת למחוקקים הזדמנות לעבד את הפרטים של שטר חלופי, להעביר אותו, ויש לי זמן לקבל את כל החלקים במקום כדי שזה ייושם בו זמנית עם ביטול ACA. כריס קולינס (R, New York), חבר צוות טראמפ טרנספורמציה, אמר בתחילת ינואר 2017 כי החקיקה תחליף צפויה להיות הציגה על ידי יוני או יולי 2017. הוא חזר על העובדה ששום דבר לא ישתנה על הבריאות תוכניות ב 2017 או 2018, אך אמר כי ביטול מיידי של ACA היה הכרחי כי המחוקקים מתכננים לבטל באופן מיידי דברים כמו "מס מכשיר רפואי, מס ביטוח בריאות על חברות הביטוח, המנדט המעסיק, המנדט עובד [בהתייחסו המנדט האישי ".
יו"ר בית הנבחרים פול רייאן (R, Wisconsin) אמר כי הוא צופה כי הצבעת הביטול תתרחש במארס או אפריל, אך הנשיא טראמפ, אשר בתחילה דיבר על הצבעה ביטול בסוף ינואר, הזכיר בתחילת פברואר כי ביטול ההצבעה לא יכולה לקרות עד 2018.
מה הם מכוננים
המסר שהרפובליקנים של הקונגרס הציג הוא בהחלט מושך הרבה אמריקנים:
- ביטול ACA, אבל עם מסגרת זמן ממושך, כך שאנשים לא לאבד את הכיסוי שלהם בזמן מחכה תחליף.
- תוכנית חלופית שהמחוקקים הבטיחו תהיה טובה יותר מאשר ה- ACA (אם כי מבלי לראות את החקיקה בפועל, אנשים פשוט צריכים לקחת את המילה שלהם על זה), ואשר יהיה אמור להיכנס לתוקף בעת ובעונה אחת עם ביטול Obamacare, ללא פער בין לבין.
- ביטול מיידי של חלק מסים של ACA, כולל המנדט המעסיק ואת המנדט הפרט, אשר שניהם היו די פופולרי.
מה זה בעצם אומר
זה בהחלט נשמע טוב. אבל כשאנחנו מסתכלים מתחת למכסה המנוע, יש כמה חתיכות חסרות. משרד התקציב של הקונגרס חזה שמדיניות המעסיק של ה- ACA ועונש המנדט האישי, יחד עם מס קדילאק, יביאו הכנסות של 297 מיליארד דולר מ -2016 ל -2025. הכנסות אלה משמשות כדי לסייע בקיזוז עלות ה- ACA, הכולל הוצאות פדרליות על סובסידיות פרמיה ועל הרחבת Medicaid.
אם אלה גורמים מניבים של ACA יבוטלו בעתיד הקרוב, זה יכול בסופו של דבר להיות מאתגר כלכלית להמשיך לספק את הסובסידיות הרחבת Medicaid.
אבל יש בעיות רציניות אחרות שעלולות להתעורר אם הקונגרס בקרוב קולות לבטל את ACA (גם עם יישום מושהה) ולאחר מכן מחכה מספר חודשים כדי להכניס חקיקה תחליף. שניים החשובים ביותר הם היציבות של שוק ביטוח בריאות הפרט ואת האפשרות כי הצעת חוק תחליף לא יכול לעבור.
מה אתה מתכוון, "destabilization של ביטוח בריאות הפרט שוק"?
תקופת ההרשמה הפתוחה לשנת 2017 הסתיימה זה עתה, אך מובילי הביטוח הרפואי כבר מתמקדים מאוד בתכנון לשנת 2018. עבור ספקים המעוניינים להציע תוכניות בשוק הפדרלי המקל (כלומר, HealthCare.gov) ב -2018, תעריפים ועיצובים יש להגיש עד 3 במאי 2017 במדינות שבהן הממשלה הפדרלית מבצעת את תהליך בדיקת הריבית (מיזורי, אוקלהומה, טקסס וויומינג), וב -17 ביולי במדינות הנותרות.
אם חקיקת הביטול של ACA כבר חלפה בנקודה זו, אך החלפה לא הוכנסה ו / או עברה, נושאי ביטוח בריאות היו נתונים בפני אי ודאות רבה מבחינת התכנון לטווח ארוך.
זה באותה מידה לגבי ספקים אם שום דבר לא קורה בכלל במונחים של חקיקה, כולל חקיקה ביטול - על ידי שיעורי הזמן תוכניות צריך להיות מוגש. המפעילים יודעים שהכל תלוי באוויר, ביטול זה מונח על השולחן, והחלפה זו אינה ודאית.
ספקים מסוימים עשויים להתקדם ולקבוע תעריפים ותוכניות לשנת 2018 (ככל הנראה בשיעורים גבוהים יותר שהם היו מגישים ללא אי הוודאות הקיימת כיום בשוק הפרטי). אבל אחרים עשויים להחליט כי חוסר הוודאות הוא יותר מדי סיכון, ופשוט לבחור לצאת חילופי או את השוק כולו בסוף בסוף 2017.
אם המנדט הפרטני יבוטל, אך הסיקור עדיין יהיה מובטח לנושא ב -2018, קל לראות מדוע חברות הביטוח יכולות לבלוע את הרעיון להמשיך ולהשתתף בבורסות. במקרה זה, יהיה קל יותר מאשר אי פעם עבור אנשים בריאים ללכת ללא כיסוי, ואת הסיכונים בריכות יהיה מוטה נוספת כלפי enrollees חולה, כלומר המבטחים יצטרכו או לא להשתתף כלל, או להשתתף עם פרמיות גבוהות הרבה יותר.
מנהל טראמפ אמר כי הם יהיו הנפקת תקנות שמטרתן לייצב את שוק ביטוח בריאות הפרט, אבל זה נשאר לראות אם התקנות יהיה מספיק כדי לשמור על מבטחים בשוק עבור 2018, וכדי למנוע פרמיות מן spiking דרמטית.
עבור רוב המבטחים הבריאות, השוק היחיד הוא פרוסה קטנה מאוד של העסק הכולל שלהם. רוב העסק שלהם נוטה לכלול תוכניות קבוצתיות (או מתנהג כמנהלים עבור עצמי מבוטח גדול תוכניות הקבוצה), Medicare Advantage תוכניות, ו Medicaid הצליח טיפול תוכניות. יציאה לשוק הפרטי אינה החלטה שהם מקבלים בקלות, אך גם לא החלטה שתפגע בביצועים הכוללים בטווח הארוך.
אם החלפת מעולם לא עבר
הבעיה השנייה עם ביטול עכשיו (עם יישום מושהה) ולאחר מכן עובד כדי לפתח תחליף היא כי החלפת אולי אף פעם לא לרדת מן הקרקע. אולי הקונגרס לא יכול להסכים על העיצוב של החלפת, או אולי הם לא יכולים לעשות את המספרים לעבוד במונחים של הוצאות הממשלה על תוכנית החלפה.
כפי שמעידים התהליך הארוך והמאתגר של הדיון והעברת ה- ACA חזרה 2009/2010, ברור כי קבלת הסכמה סביב הצעת חוק חדשה לרפורמה בשירות הבריאות לא תהיה קלה.
ומה קורה אם הם פשוט לא יכולים לקבל משהו עבר במונחים של החלפת? במקרה זה, את הצעת החוק ביטול עדיין יהיה במקום, עם יישום מלא שנקבע 2019 או מאוחר יותר. ואם אין מקום להחלפתו, יציבות השוק שתוארה לעיל תהפוך דרמטית עוד יותר, שכן חלק מהיבטים של ה- ACA (כמו כיסוי לנושא מובטח) עדיין יהיו במקומם, בעוד שאחרים (כמו המנדט האישי וסובסידיות פרימיום) יבוטלו.
בין 20 מיליון ל -30 מיליון אנשים היו עלולים לאבד את הכיסוי הביטוחי שלהם אם ACA בוטלו ולא הוחלף עם משהו שווה באותה מידה. משרד התקציב של הקונגרס העריך בינואר 2017 כי 18 מיליון בני אדם יאבדו כיסוי בשנה הראשונה לאחר קבלת הצעת חוק הדומה ל- HR3762, וכי מספר האנשים שיאבדו את הכיסוי יגדל ל -32 מיליון דולר במשך עשור.
טראמפ אומר חקיקה יהיה סימולטני
בתוך המהומה על שני חלקי החקיקה להיות הציג כמה חודשים בנפרד, כמה סנטורים רפובליקנים החלו להביע ספק על האסטרטגיה. רנד פול (קנטקי) למאר אלכסנדר (טנסי), וטום כותנה (ארקנסו) כולם אמרו שעדיף לעכב את הצבעת הביטול עד שתוכנית ההחלפה תהיה זמינה. יש סיכוי קטן אך גדל כי הצעת חוק ביטול מיידי לא יכול לעבור אם החקיקה תחליף אינו מוכן ללכת באותו זמן.
במהלך מסיבת עיתונאים ב -10 בינואר, אמר טראמפ כי החשבונות לביטול והחלפה של ה- ACA יוצגו "בו זמנית באופן סימולטני" לאחר שמחיר ההנפקה יאושר כדי להוביל את ה- HHS (המחיר אושר ב -10 בפברואר). טראמפ פירט קצת, ואמר "זה יהיה קטעים שונים, אתה מבין, אבל סביר להניח להיות באותו יום או באותו שבוע, אבל כנראה באותו יום. יכול להיות באותה שעה."
זה מפעיל לחץ רב על המחוקקים לבוא יחד סביב תוכנית חלופית מהר ככל האפשר, אבל זה יכול להיות קל לומר מאשר לעשות. לעת עתה, העתיד של ACA נשאר באוויר. אבל כאשר pandits לדבר על איך אין בעיה עם "ביטול ועיכוב" כי התוכנית החדשה היה בסופו של דבר לבעוט בדיוק כמו ACA הוא בהדרגה, זכור כי זה הרבה יותר מסובך מזה.
> מקורות:
> הקונגרס של ארצות הברית, משרד התקציב של הקונגרס. תחזיות תקציב מעודכנות, 2015 עד 2025 . מרץ 2015.
> מחלקת בריאות ושירותי אנוש. 2018 מכתב למנפיקים בשוק הפדרלי. 16 בדצמבר, 2016.
> DonaldJTrump.com. הרפורמה הבריאותית. מסע פרסום 2016.
> מחיר, טום, בית הנבחרים האמריקני. מעצימה החולה חוק ראשון של 2015. 11 מאי 2015.
> ועדת הסנאט של ארצות הברית על התקציב. הסנאט כדי להתחיל דיון על ההחלטה Obamacare ביטול. 3 בינואר 2017.