חברות הביטוח להשתמש אישור מראש כדי לשמור על עלויות הטיפול הרפואי לבדוק
אישור מראש הוא דרישה כי הרופא שלך מקבל אישור של הרופא שלך לפני prescribing תרופה מסוימת בשבילך או לבצע פעולה מסוימת. ללא אישור מראש זה, ספק ביטוח הבריאות שלך לא יכול לספק כיסוי, או לשלם עבור התרופה או הפעולה שלך, עוזב אותך לכסות חלק, או את כל, את העלויות מחוץ לכיס.
מדוע מבטחים בריאות דורשים אישור מראש?
ישנן מספר סיבות כי ספק ביטוח בריאות דורש אישור מראש. חברת ביטוח הבריאות שלך משתמשת בדרישה לאישור מוקדם כדרך לשמירה על עלויות הטיפול הרפואי. היא רוצה לוודא כי:
- השירות או התרופה שאתה מבקש הוא חיוני מבחינה רפואית .
- השירות או התרופה עוקבים אחר המלצות עדכניות לבעיה הרפואית שבה אתם מתמודדים.
- התרופה היא אפשרות הטיפול החסכוני ביותר עבור מצבך. לדוגמה, תרופות C (זול) ותרופות E (יקר) הן לטפל במצב שלך. אם הרופא שלך מרשם תרופות E, תוכנית הבריאות שלך אולי רוצה לדעת למה סמים C לא יעבוד בדיוק כמו גם. אם אתה יכול להראות כי התרופה E היא אפשרות טובה יותר, זה עשוי להיות מורשה מראש. אם אין סיבה רפואית מדוע התרופות E נבחרו על פני התרופה C הזולה יותר, ייתכן שתוכנית הבריאות שלך מסרבת לאשר את התרופה E.
- השירות אינו משוכפל. זהו חשש כאשר מומחים מרובים מעורבים הטיפול שלך. לדוגמה, רופא הריאות שלך עשוי להזמין סריקת CT של החזה, מבלי להבין כי, רק לפני שבועיים, היה לך CT החזה הורה על ידי הרופא לסרטן. במקרה זה, המבטח שלך לא מראש לאשר את הסריקה השנייה עד שהוא מוודא כי הרופא הריאה שלך ראה את הסריקה היה לך לפני שבועיים ומאמין סריקה נוספת היא הכרחית.
- שירות מתמשך או חוזר הוא למעשה עוזר לך. לדוגמה, אם יש לך פיזיותרפיה במשך שלושה חודשים ואתה מבקש אישור לשלושה חודשים נוספים, האם הפיזיותרפיה באמת עוזרת? אם אתה מבצע התקדמות איטית וניתנת למדידה, שלושת החודשים הנוספים עשויים להיות מאושרים מראש. אם אתה לא עושה שום התקדמות בכלל, או אם PT הוא בעצם גורם לך להרגיש גרוע יותר, תוכנית הבריאות שלך לא יכול לאשר כל הפגישה נוספת PT עד שהוא מדבר עם הרופא שלך כדי להבין טוב יותר למה הוא או היא חושבת עוד שלושה חודשים של PT יעזור לך.
למעשה, דרישה לאישור מראש היא דרך של הקצאת שירותי בריאות . תוכנית הבריאות שלך היא קיצוב גישה בתשלום עבור תרופות ושירותים יקרים, ולוודא שהאנשים היחידים שמקבלים תרופות או שירותים אלה הם האנשים שעבורם התרופה או השירות מתאים.
ACA (Obamacare) ואישור מראש
חוק טיפול בר השגה, שנחתם בשנת 2010 (ועומד בפני ביטול והחלפה תחת ממשל טראמפ ) מאפשר למבטחים להמשיך להשתמש בהרשאה מוקדמת כדרך לשלוט בעלויות ולהבטיח שהחולים מקבלים טיפול יעיל.
אבל הוא אוסר על תוכניות בריאות לא-סביות מלהחייב אישור מוקדם לראות OB-GYN ומאפשר למטופלים לבחור את הרופא המטפל שלהם (כולל רופאי ילדים או OB-GYN).
הוא גם אוסר על קופות החולים לדרוש אישור מוקדם לטיפול חירום בבית חולים מחוץ לרשת.
עודכנה על ידי לואיז נוריס.
> מקור:
> מרכזי עבור Medicare ו Medicaid שירותים. מרכז מידע לצרכן וביטוח פיקוח. חוק טיפול בר השגה של חוק זכויות האדם החדש.