צעדים לנקוט אם מבטח שלך מכחיש כיסוי
יותר ויותר, משלמי הבריאות מתעקשים כי חולים לקבל אישור לפני שעברו בדיקה רפואית או טיפול. ולאחר בדיקה, הם עשויים להחליט לא לכסות את הטיפול בכלל. עם פרמיות גבוהות אנשים רבים משלמים, זה יכול להיות מאוד מטריד. למה לפעמים משלמים מכחישים את הכיסוי של הטיפול המומלץ לרופא, ומה ניתן לעשות אם זה קורה?
מה הן החלופות?
שורשים של מבטח הכחשות של טיפול
ישנם כמה frustrations כי היריב להיות מורד עבור כיסוי לאחר רופא עשה המלצה ספציפית עבור טיפול כדי לשפר את המצב הרפואי. זה לא חשש בודד עלול להתרחש אם יש לך ביטוח פרטי או מכוסים תחת מערכת ממשלתית כגון Medicare או Medicaid. ברגע שאתה סוף סוף מרגיש כאילו יש לך תשובה ו / או פתרון לבעיה, הכחשות אלה יכולים להרגיש הרסני.
למה זה קרה?
כמו רבים של תעלומות אחרות של טיפול רפואי המתייחסים עלות הטיפול, התשובה העיקרית לשאלה זו היא, " בצע את הכסף ."
מניעת טיפול היא סוג של קיצוב בריאות . אתה יכול לחשוב על זה ככה: המבטח או המשלם מקווה לקחת הרבה יותר כסף ממה שהם משלמים. כלומר, בכל פעם שאתה צריך בדיקה או טיפול, הם יערכו הערכה אם היא העלות האפקטיבית ביותר דרך לאבחן או לטפל בך בהצלחה.
אם אתה צריך טיפול או בדיקה, וזה לא נחשב חלק מהטיפול הרפואי לבעיה הרפואית שלך, אז אולי יש להם סיבה להציל את כספם על ידי הכחשת הבדיקה או הטיפול בשבילך.
מה המשלמים יודע כי בין המשולש של טיפול רפואי (אתה, הרופא שלך, ואת המשלם שלך) מטרות של כולם הם שונים.
אתה רק רוצה להבריא. המבטח שלך רוצה להרוויח כסף. הרופא שלך רוצה את שניהם, אם כי מה זה אומר יכול להשתנות בהתאם לתרגול. רופאים מסוימים עשויים לבחור מבחן או הליך אשר יגדיל את ההכנסה שלה, או במקום זאת, להישען ממבחן או טיפול שעליו היא עלולה להיענש. עם המשלמים, להרוויח את רוב הכסף לא תמיד אומר להכחיש בדיקות. תנאים שאינם מטופלים כראוי עלול לעלות להם הרבה יותר בטווח הארוך.
בעוד שהבדלים אלו במוטיבציה עשויים להיות מתסכלים עבור חולים, זה לא בהכרח רע אם טיפולים יעילים אחרים או בדיקות זמינות. פחות כסף המשלם מבלה, פחות אנחנו בסופו של דבר לשלם פרמיות.
הכחשות כאשר אין בדיקה חלופית או טיפול
הכחשות יכול להיות מאתגר במיוחד כאשר אין טיפול חלופי כי הוא מכוסה. דוגמאות שבהן אין חלופה כוללות:
- מחלה נדירה, הדורשת תרופה יקרה, ניתוח או סוג אחר של טיפול.
- צורה חדשה של טכנולוגיית הבריאות.
- תרופות ללא תווית (תרופות שנקבעו לטיפול אחר מאשר עבורן הן אושרו).
- תרופות חמלה לשימוש בסמים ( תרופות חקירה שטרם אושרו, אך עשויות להיות האופציה הטובה ביותר).
- צמחי מרפא ו / או תוספי תזונה.
מה אתה יכול לעשות אם אתה נדחתה טיפול על ידי המשלם?
אם אתה הכחיש כיסוי עבור המשלם, לא להיכנס לפאניקה. הכחשה לא אומר כי המשלם שלך בהחלט לא לכסות מבחן או הליך. יש הרבה ניואנסים ברפואה ואין שני אנשים זהים. לפעמים המשלם פשוט צריך להיות משכיל לגבי למה מבחן מסוים או טיפול יהיה מועיל ביותר עבור אדם מסוים.
לפני שתנקוט בצעדים הבאים, בצע מספר שיחות. זה לא נדיר עבור בדיקה או הליך להכחיש פשוט כי זה לא מקודד כראוי . הכחשות מקוממות רבות דורשות רק שיחת טלפון המבהירה את המצב ואת ההוריה.
שוב, לפני שתקרא, ודא שהטיפול שברצונך לכלול אינו מכוסה באופן מפורש מהתוכנית שלך. לדוגמה, גם אם יש לך אינדיקציה מקובלת, מבטחים לא סביר לשלם עבור מריחואנה רפואית . במקרה כזה, הביטוח שלך לא ישלם לא משנה איזה מצב יש לך או תסמינים אתה מתמודד.
אם אתה הכחיש טיפול על ידי המשלם שלך, יש כמה דברים שאתה יכול לעשות.
- להילחם בהכחשה . לפעמים כל מה שנדרש הוא ליצור קשר עם שירות הלקוחות של המשלם שלך. שאל למה נדחית, ואיזה ראיות הם היו צריכים להפוך את ההחלטה. ואז לעבוד בחריצות לשנות את דעתם.
- שאל את הרופא מה חלופה יכולה להתקיים . זה כנראה צריך להיעשות באותו זמן כמו הלחימה הכחשה שכן זה אפשרי המבטח שלך יגיד לך יש חלופה. לאחר מידע זה יעזור לך להמשיך את המאבק שלך, או ייתן לך קצת שקט נפשי כי תוכנית A היא לא האופציה היחידה שלך.
- לשלם במזומן עבור השירות . קל לשכוח כי אתה עדיין יכול להיות מבחן או הליך הביטוח שלך מכחיש אם תבחר לשלם את ההוצאות בעצמך. אם אתה מחליט להתקדם עם תוכנית זו, הקפד לשאת ולתת על התמחור עם הרופא שלך. לעתים קרובות הרופאים מקבלים כסף (לא כולם עושים) תפחית את שכרם כאשר הם יודעים אדם חייב לשלם מחוץ לכיס.
- אין להמשיך את הבדיקה או הטיפול . אפשרות זו היא רביעית רחוקה. אפשרות זו היא מקובלת רק אם אתה לא באמת מאמין שאתה צריך את הבדיקה או הטיפול. ובמקרה זה לא היית שואל שאלה זו!
טיפים נוספים שעשויים לסייע לתהליך זה ללכת בצורה חלקה כוללים:
- שמור רשומות זהירות . רשמו תאריכים, פעמים ושמות של מי שאתם מדברים איתו בחברת הביטוח שלכם. לבקש כי כל ההמלצות או השינויים יאושרו בכתב, עדיף באמצעות דוא"ל ולכן הוא נושא חותמת עבור השעה והתאריך. במילים אחרות, ליצור נתיב נייר.
- קרא דרך תוכנית תועלת שלך בזהירות. להיות מוכן לתת סיבות אשר תומכים בדרישות של התוכנית שלך. אתה כנראה מרגיש מתוסכל על ידי צורך לספר את חברת הביטוח שלך מה כתוב בתוכנית שלהם, אבל זה לא נדיר לעשות זאת.
השורה התחתונה אם ביטוח הבריאות שלך מכחיש סיקור
ביטוח בריאות הכחשות יכול להיות נורא מתסכל כאשר אתה המטופל. אפילו יותר כאשר הרופא שלך מאמין שאתה צריך מבחן מסוים או טיפול. קל להתרגז ולרצות לצרוח!
במקום זאת, זה בדרך כלל הכי טוב לחשוב בזהירות את האפשרויות. כצעד ראשון, לדבר עם הרופא שלך על חלופות כי הם מכוסים. לדעת אפשרויות אלה אתה יכול ואז לתעד את המצב שלך על ידי רישום היתרונות והחסרונות עבור שניהם מכוסה ולא מכוסה טיפולים. כל אדם הוא שונה וייתכן שיש אינדיקציות ברורות מדוע טיפול אחד טוב יותר (בין אם ביעילות או בתופעות לוואי) מאשר על סמך המצב הרפואי שלך. רופאים רבים "ללכת בת" בשבילך אם זה המקרה.
אם זה באמת נראה כי הבדיקה לא מכוסה או טיפול יהיה טוב יותר בשבילך, לא לוותר. להילחם בהכחשה. כפי שאתה עושה זאת יש לזכור כי מבטחים מסתכלים על מספרים בעת קבלת החלטות, ואנשים אינם נתונים סטטיסטיים. המבטח שלך יש רק מידע מוגבל בעת סקירת הבקשה שלך, ולפעמים פשוט צריך קצת יותר "חינוך" למצב שלך ואת ההיסטוריה הרפואית האישית כדי לזהות את הצורך בטיפול הרצוי.
גם אם המבטח שלך בסופו של דבר מכחיש את הטיפול שלך (לאחר להילחם בהכחשה) יש לזכור כי הם לא הסמכות האולטימטיבית על הבריאות שלך. למרות שזה עשוי להיות הוצאה גדולה, את האפשרות עצמית לשלם עדיין. אם אין לך את הכסף בחשבון הבדיקה שלך, כמו רוב האנשים לא, לשקול דרכים לממן את הטיפול כגון לקיחת משכנתא נוספת, ללוות מחברים ובני משפחה, באמצעות Go Fund Me דפים בפייסבוק, עם התרמה ו הרבה יותר. אם אתה הולך בדרך זו, לזכור כי הוצאות רפואיות שאתה משלם עבור בכיס הם לעתים קרובות לניכוי מס , ובמצב כזה, לעתים קרובות להוסיף עד לתת הקלה משמעותית.
> מקורות:
> גילמור, א. המורכבות ערכה של דפוסי הכחשה בינוניים. בריאות ניהול פיננסי . תשס"ז (4): 80-5.
22ריאות כיצד לערער ביטוח החברה החלטה. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/