לשימוש לרעה במונח "סרטן" יש השלכות טרגיות. סרטן אמיתי דורש פעולה, התערבות רפואית אגרסיבית במטרה להציל חיים. אבל שקול את ההרס הפוטנציאלי שנוצר על ידי לספר למישהו שיש להם סרטן כאשר זה לא נכון. זו אסון מזעזע מתרחש 100,000 גברים מדי שנה בארצות הברית גברים שעברו ביופסיה מחט והם הודיעו כי יש להם סרטן הערמונית עם ציון של גליסון 6.
אבל לדמיין את ההשלכות: מה אם מגוון 6 גליסון של סרטן הערמונית הוא לא ממש סרטן?
גליסון 6 וסרטן?
ההחלטה לקטלג את גליסון 6 כסרטן הוחזרה בשנות ה -60; הרופאים חשבו אז שהתאים נראו סרטניים מתחת למיקרוסקופ. עכשיו המציאות הפוכחת היא שדרגה 6 היא לא סרטן. עם זאת, שינוי החשיבה על משהו שכותרתו סרטן מאז 1960 היה קשה. רופאים רבים בתעשיית הערמונית ממשיכים להמליץ על טיפול קיצוני עבור גליסון 6.
כיתה 7 ומעלה הם סרטן אמיתי
חלק מהבלבול קשור לעובדה הברורה כי ציונים אחרים של סרטן ערמונית ( גליסון 7 ומעלה ) בהחלט קיימים והם קטלניים מדי פעם. האופי הבלתי מזיק של גליסון 6 מתבלבל כל הזמן עם סוגי הסרטן הגבוהים יותר, אלה שמובילים לתמותה בכ -30,000 גברים בשנה.
הבעיה היתה היעדר מחקרים מדעיים זהירים שנועדו לקשר בדיוק את הניקוד המקורי של גליסון, שנקבע בזמן האבחון, למוות מסרטן המתרחש לעתים קרובות יותר מעשור לאחר מכן.
בשל חוסר מודעות לכך שקיימת בעיה, חלה עיכוב ממושך בביצוע המחקרים הנדרשים.
עיכוב זה הוא גם בחלקו עקב האטה הגוברת אופי של סרטן ערמונית. אפילו תת הקבוצה של גברים שמתים מסרטן הערמונית בדרך כלל לחיות עם זה במשך עשר עד עשרים שנה לפני שהם נכנעים.
עם כל כך הרבה זמן בפיגור בין אבחנה למוות, החוקרים לא היו מצפים לסוג של סרטן הערמונית שלא גורם למוות. לכן, התוצאות של מחקרים כאלה רק עכשיו להיות זמין.
מה המשמעות של המילה "סרטן" באמת?
מאחר שאנו מנסים לעשות הבחנה מדויקת בין גליסון 6 לסוגים גבוהים יותר של סרטן הערמונית, אנו יכולים להבהיר מהי המשמעות האמיתית של המילה "סרטן": תאים אנושיים בעלי יכולת גרורות הם סרטניים. תאי סרטן עם יכולת להתפשט מחוץ לערמונית לתוך איבר אחר הם גרורות . ברגע שהתאים הגרורתיים מגיעים לאיבר אחר, הם מתחילים להתרבות ולהתרחב לגידולים. כאשר גידולים אלה מגיעים לגודל מסוים, הם מתחילים לגרום לתקלה באורגן. כאשר תקלה איברים הוא חמור, התהליך הופך קטלני.
אפיון של סוגי סרטן שונים
סרטן מסווגים לפי אתר המקור שלהם, כמה גדול הגידול גדל, ואת הציון שלהם. לדוגמה, ריאות, מוח, סרטן הערמונית כל מתנהגים בצורה שונה מאוד פשוט כי הם נובעים מאיברים שונים. לא משנה באיזה איבר אנחנו מדברים, ככל שהגידול גדול יותר, כך זה עלול להיות מסוכן יותר.
גידולים גדולים יותר מסוכנים יותר משום שיש להם סיכוי גבוה יותר לטפח אלמנטים גבוהים יותר בכיתה.
לגידולים אגרסיביים יש מאפיינים ברורים שניתן להבחין בינם לבין תאים סרטניים ברמה נמוכה. השירות מתבצע על ידי רופא מאומן הנקרא פתולוג.
"כיתה" הוא ניתוח ויזואלי מומחה של הופעת תאים סרטניים מתחת למיקרוסקופ. הדירוג יכול לשמש כדי לחזות את הסבירות של גרורות עתידיות. בימים אלה, הדיוק של קביעת הציון הוא אפילו יותר משופרת עם השימוש בבדיקות גנטיות כי המסך עבור גנים ספציפיים הידועים הקשורים התנהגות אגרסיבית יותר.
אבולוציה של חשיבה עכשווית על סרטן הערמונית
לפני בדיקת PSA וביופסיית המחט נפוצה בתחילת שנות ה -90, סרטן הערמונית אובחן לעיתים קרובות לאחר הניתוח.
סרטן הערמונית גרורתי הוא ללא ספק מסוכן וקטלני. במשך שנים רבות של טיפול בגברים עם סרטן ערמונית גרורתי, רופאים פיתחו חשיבה הגנתית: חשש נפוץ, כולל כל, לגבי חומרת סרטן הערמונית. באופן טבעי, יחס זה של דאגה נשפך על יחסם לסרטן הערמונית בשלב מוקדם כאשר הוא התחיל להיות נפוץ בשל השימוש הגובר של בדיקות PSA ביופסיות המחט. לכן, במשך שנים רבות, הרופאים היו בטעות להניח כי כל שלב מוקדם סרטן הערמונית יהפוך גרורתי אם לא מטופל.
איך נוכל לדעת כי גליסון 6 סוג של סרטן הערמונית לא יתפשט?
מחקרים שערכו את התוצאה ארוכת הטווח של גברים עם גליסון טהור 6 הושלמו לבסוף. מחקרים אלה היו צריכים להתבצע בחולים כירורגיים משום שהסרה כירורגית של הערמונית מאפשרת הערכה מיקרוסקופית יסודית של הבלוטה כולה. ניתוח הוא הדרך היחידה לאשר כי ביופסיה המחט המקורי מראה כיתה 6 היה מדויק וכי שטח של מחלקה גבוהה בכיתה לא היה לפספס.
הסרת הערמונית כולה, כך שניתן לבדוק אותה באופן יסודי על ידי פתולוג היא הדרך היחידה להיות בטוח כי 100 אחוזים של סרטן הערמונית הוא באמת כיתה 6. עכשיו, כמה מחקרים רטרוספקטיביים גדולים כרוך אלפי גברים צפו יותר מ 10 שנים לאחר הניתוח, הושלמו. הממצא העקבי הוא כי כיתה 6 אינו גרורות.
האם הרופאים עשו טעות גדולה?
סרטן הערמונית מאובחן על ידי מתודולוגיה מוזר וייחודי. שתים עשרה ביופסיות מחט מכוונות באופן אקראי נדקרות דרך הקיר רקטלי לתוך הערמונית ללא כל ניסיון למקד חריגה מסוימת. תהליך מוזר זה עבד באופן סביר כי הערמונית היא בלוטה קטנה יחסית, בערך בגודל של אגוז. החיסרון הוא שבגלל שהדקירות אקראיות, הם עלולים להחמיץ סרטן ערמונית ברמה גבוהה יותר (גליסון 7 ומעלה).
סרטן הערמונית הוא לעתים קרובות multifocal ; משמעות הדבר היא כי גידולים ניתן למצוא בחלק אחד או יותר של בלוטת הערמונית. אלה גידולים שונים יכולים להיות ציונים שונים. אזור אחד עשוי להיות גליסון 6 ואזור נוסף עשוי להראות גליסון 8. לכן, כאשר מחטים הם דבק באופן אקראי לתוך הבלוטה, זה אפשרי עבור ביופסיה לזהות רק גליסון 6 כאשר למעשה גליסון 8 קיים גם. מחקרים שבוצעו עד כה מצביעים על כך שאחד מכל ארבעה גברים שעברו ניתוח ביופסיה אקראית של 12 ליבות, המופיע בגלייסון 6, למעשה לא זיהה מחלה ברמה גבוהה יותר במקום אחר בערמונית.
בהסתמך רק על טכניקה זו ביופסיה אקראית, הרופאים עלולים להיות שולל להאמין המטופל יש רק גליסון 6 כאשר במקרים מסוימים בכיתה הוא למעשה גבוה יותר. זהו המקור המקורי של האמונה השגויה כי גליסון 6 יכול גרורות. גברים שאובחנו עם "גליסון 6", שעברו טיפול, ומאוחר יותר חלו בסרטן, הביאו את הרופאים להאמין שגליסון 6 תאים סרטניים עצמם גררו. כעת אנו יודעים כי ההחזרות, אלה שנחשבו כי הן מגיעות מגליסון 6, היו למעשה רק אצל גברים שסבלו מסרטן הערמונית של גליסון 7 או גבוה יותר , שהוסתר באזור אחר של הערמונית ולא התגלה על ידי הביופסיה המקורית של הערמונית .
דרכים מסורתיות לפצות על הדיוק של הביופסיה
כדי לוודא שתמותה מסרטן הערמונית ממוזער, הגישה הסטנדרטית היא להמליץ על ניתוח רדיקלי או קרינה לכולם, "רק כדי להיות בטוחים". הטיפול בכולם מכסה לחלוטין את האפשרות של מחלה לא מאובחנת ברמה גבוהה יותר ומבטל את האחריות הרפואית של הרופא אם הישנות מתרחשת בעתיד. למרבה הצער, במהלך 20 השנים האחרונות, מדיניות אגרסיבית זו הובילה לטיפול מיותר ביותר משני מיליון גברים והטיפול עלול לגרום לאימפוטנציה ולברירת שתן.
עכשיו, כאשר הרופאים מממשים את החסרונות של המלצה לטיפול לכל אחד, אפשרות אחרת בשם מעקב פעיל כבר מקבל קבלה. במהלך 10 השנים האחרונות, מעקב פעיל הפך להיות יותר ויותר מקובל כדרך קיימא לנהל גברים נבחרים עם גליסון 6 סרטן הערמונית. מעקב פעיל מתקבל על ידי רשת הבריאות הלאומית המקיפה (NCCN), האגודה האמריקנית לאונקולוגיה קלינית (ASCO) והאגודה האמריקנית לאורולוגיה (AUA) כדרך סטנדרטית לטיפול ב- Gleason 6.
גברים אשר מאובחנים לראשונה עם כיתה 6 נמצאים במעקב הדוק עם בדיקה תכופה של PSA שלהם. הם עוברים גם ביופסיות מחזוריות של 12 ליבות כל כמה שנים בניסיון לזהות כל מחלה ברמה גבוהה, שעשויה להחמיץ בביופסיה הראשונית. המדיניות של בדיקות PSA וביופסיות תקופתיות היא בהחלט לא אטרקטיבית, אבל טיפול רדיקלי עם ניתוח או קרינה יש אפילו תופעות גרועות יותר. עם זאת, רק לאחרונה, טכניקות סריקה חדשה הופכים זמינים המספקים חלופה ביופסיה אקראית.
MRI הדמיה הביופסיה
ביופסיות אינן נעימות ולפעמים הן גורמות לזיהומים מסכני חיים או לדימום. אף כי ביופסיה אקראית נחשבה כסטנדרט הזהב לאבחון סרטן ערמונית, כיצד ניתן להשוות אותה לדמיה מודרנית עם MRI רב פרמטרי?
שאלה זו נבדקה ביסודיות במחקר גדול שכלל 600 גברים עם רמות PSA גבוהות שהתנדבו לעבור MRI רב-פרמטרי, ביופסיה אקראית וביופסיה של רוויה כדי לבדוק איזו גישה היתה מדויקת ביותר (ביופסיה של רוויה כרוכה ב -30 מחטים + הערמונית תחת הרדמה היא הדרך המדויקת ביותר לאבחן סרטן ערמונית). בהשוואה לביופסיה של הרוויה, ביופסיה אקראית זיהתה 75% מהגברים שסבלו ממחלה גבוהה יותר. בדיקת ה- MRI הרב-פרמטרי זיהתה 90% מהגברים שסבלו מסרטן ערמונית משמעותי מבחינה קלינית.
מחקר זה הוכיח בבירור כי ה- MRI המבוצע היטב, המולטי-פרמטרי, מדויק יותר באופן משמעותי מאשר ביופסיה אקראית . למרבה הצער, רוב אורולוגים , סוג של רופאים המופקדים על האחריות לפקח על המועמדים מעקב פעיל, הם עדיין רק מאומן בשיטה ביופסיה אקראית של בימוי ומעקב אחר סרטן ערמונית.
סיכום
לגברים עם גליסון 6 אין סרטן במובן האמיתי של המילה. אין סיכון של גרורות . עד לאחרונה, החיסרון העיקרי של מעקב פעיל היה הצורך לחזור על ביופסיה אקראית מעת לעת. הופעתו של MRI רב פרמטרי נראה חלופה מעולה בהרבה. בימים אלה, לאדם שאובחן עם גליסון 6 יש אפשרות לצאת לתוכנית מעקב ללא צורך בביופסיות מחזוריות של 12 ליבות.