מהו הדבר המפחיד ביותר בסרטן? עבור רבים, זה הסיכוי לסרטן לחזור לאחר הניתוח. עם סרטן השד הנפוץ ביותר - המעי הגס, השד, המוח, המלנומה או הריאה, למשל - הישנות אלו הן כמעט קטלניות באופן אוניברסלי. סרטן הערמונית, לעומת זאת, שונה. ייתכן שתתקשה להאמין, אבל גברים עם מחלה מחודשת נוטים למות יותר מזקנה מאשר מסרטן הערמונית.
סרטן הערמונית הוא שונה
מדוע סרטן הערמונית נסיגה שונה כל כך? כמה סיבות. ראשית, הוא גדל ומתפשט הרבה יותר לאט מאשר סוגים אחרים של סרטן. שנית, תרופות המפעילות את הטסטוסטרון (סגר הורמונלי) יעילות בצורה מזעזעת. גברים נכנסים להפוגה במשך 10 שנים בממוצע! אבל מה שהופך את סרטן הערמונית הייחודי ביותר הוא סוג מסוים של חלבון המיוצר בבלוטה הערמונית שנקרא אנטיגן ספציפי לערמונית, הידוע גם בשם PSA.
PSA מדהים
למרות שמדידת כמות PSA בדם אחת למסך לסרטן נחקרה ברצינות, PSA הוא תקן הזהב לאיתור מחלת רספד. למעשה, סוגים אחרים של סרטן אין דבר כי אפילו מתקרב לדיוק של PSA. PSA מזהה סרטן מיקרוסקופיים . למרבה הצער, סרטן אחר יכול להיות מזוהה רק עם סריקות, לאחר גידולים חוזרים להיות גדולים מספיק כדי להיראות בעין בלתי מזוינת.
עבור גידולים כדי להיות דמיינו על סריקה, הם חייבים להיות בקוטר של חצי אינץ 'להכיל לפחות מיליארד תאים סרטניים. בדיקת דם PSA, לעומת זאת, מזהה recurrences עם כמה כמו 100,000 תאים.
זמן הכפלת PSA מדויק יותר מאשר גליסון ציון
גילוי הישנות עם PSA בשלב המוקדם ביותר האפשרי יוצר הזדמנות לקבוע את חומרת ההישנות.
עם בדיקות חוזרות ונשנות של בדיקות PSA - עם משיכת דם חודשית - קצב העלאת ה- PSA ניתן לקבוע במדויק. כמה מהר PSA מכפיל מגלה את הציון של הישנות. מידע זה חשוב מאוד משום שההישנות ברמה נמוכה מטופלת בצורה שונה מזו של הישנות ברמה גבוהה.
רוב האנשים מכירים את מערכת הדירוג של גליסון, המתודולוגיה הפופולרית ביותר לדירוג סרטן באנשים שאובחנו לאחרונה , כלומר, לפני הישנות המחלה. עם מערכת גליסון, תאים סרטניים מדורגות על ידי רופא מיוחד בשם הפתולוג. הפתולוג רואה את הדגימה ביופסיה תחת מיקרוסקופ ומקצה ציון לסרטן . מערכת גליסון היא האינדיקטור הפרוגנוסטי החזק ביותר לדירוג סרטן הערמונית המאובחן לאחרונה, ויש לה תפקיד חשוב מאוד בקביעת הטיפול האופטימלי לאבחנה חדשה. עם זאת, בסרטן הערמונית מוחזרת , זמן הכפלת PSA בקלות מחליף את דיוק ניקוד גליסון. הידע על קצב הגידול של הסרטן הוא הדרך המדויקת ביותר לדירוג התוקפנות של הסרטן, ולמרבה המזל, ה- PSA קובע זאת בדייקנות שאין שני לה.
לאחר זמן הכפלת PSA מגלה את חומרת ההישנות, מיושמת אסטרטגיית טיפול.
הטיפול משתנה באופן דרמטי בהתאם לכיתה של הישנות, ולכן הטיפוס האופטימלי של טיפולים עבור כל כיתה של הישנות הוא דנו להלן.
הישנות נמוכה
למטרות תיאוריות, ניתן לתאר שלוש דרגות שונות של הישנות: נמוכה, בינונית וגבוהה. לדעת את הציון של הישנות הוא הבסיס לבחירת הטיפול. כמה הישנות, למשל, הן כל כך ברמה נמוכה, כי שום טיפול בכלל לא יידרש. זה קורה כאשר PSA דורש יותר משנה להכפיל. כאשר הזמן הכפול הוא איטי זה, הגישה הטובה ביותר היא למנוע טיפול ולהמשיך לעקוב אחר PSA כל שלושה עד שישה חודשים.
רבים מהחולים האלה נשארים מחוץ לטיפול ללא הגבלת זמן.
שיבושים בינוניים
כאשר גברים יש פעמים הכפלת PSA כי הם קצת יותר נמרצת, אומרים בטווח 6-12 חודשים, הם יהיו בדרך כלל מועמדים צורה כלשהי של טיפול. מבחינה היסטורית, הטיפול כלל ירייה עיוורת של קרינה לאזור הגוף שבו נמצאה הערמונית לפני הסרתה. האזור המיועד נקרא fossa הערמונית. לפעמים קרינה בשימוש בדרך זו תהיה מרפא. מחקרים מראים כי שיעורי ריפוי הם הטובים ביותר אם הקרינה היא יזמה לפני PSA עולה מעל 0.5. כמו כל כך הרבה סוגים של טיפול בסרטן, הטיפול המוקדם הוא התחיל טוב יותר זה עובד.
טיפול הורמונלי
אם הקרינה אינה מוצלחת, הטיפול ההורמונלי הוא קו ההגנה הבא. הגישה הנפוצה ביותר היא לבחור סוכן מתוך רשימה ארוכה של סוכנים הורמונליים פעילים של יעילות פחות או יותר שווה - Lupron, Trelstar, אליגרד, Firmagon, או Zoladex. תרופות אלה להזרקה מיושמים בדרך כלל כגיבוי אם הקרינה נכשל לשלוט PSA עולה. תאי סרטן הערמונית דורשים טסטוסטרון לשרוד, ותרופות אלה פועלות על ידי הורדת טסטוסטרון. מניעת תאים סרטניים של טסטוסטרון גורם להם למות. חסימה הורמונלית גורמת להשפעה מתמשכת של סרטן, המתוחזקת במשך 10 שנים בממוצע, בהנחה שהטיפול מתחיל מוקדם, כלומר לפני תחילת גרורות העצם. משך המחלה הוא הרבה יותר קצר אם סרטן הערמונית מותר להתקדם לתוך העצמות לפני תחילת הטיפול.
טיפול לסירוגין
כדי להפחית את תופעות הלוואי של טסטוסטרון נמוך, בחגים טיפול תקופתי מומלץ לעתים קרובות. הגישה הרגילה היא לנהל את Lupron במשך שישה עד שמונה חודשים ולאחר מכן לצאת לחופשה. בדרך כלל PSA טיפות פחות מ 0.1 בתוך שישה חודשים של תחילת הטיפול. לאחר התרופה הוא עצר ואת ההשפעות שלה להתפוגג, טסטוסטרון לאט משחזרת את PSA מתחיל לעלות. מחזור שני של Lupron הוא התחיל כאשר PSA עולה לסף מוגדר מראש, אומרים בין שלוש לשש. מחקרים מראים כי גישה זו לסירוגין שולטת באופן יעיל את הסרטן בדיוק כמו גם אם Lupron ניתנת ברציפות.
סוג מתון של טיפול הורמונלי
לעיתים, צורות אוראליות של טיפול הורמונלי כגון Casodex (bicalutamide), עם או בלי Avodart (dutesteride), יכולות להיות מוחלפות עבור Lupron כדי להפחית את תופעות הלוואי. גישה זו עשויה להיות מועדפת, למשל, במטופלים מבוגרים או חלשים יותר. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר הקשורות עם סוגי הזרקת סטנדרטי של טיפול עייפות הורמונלית, חולשה, עלייה במשקל נוטים להיות פחות חמור. עם זאת, יש תופעת לוואי אחת שכיחה יותר עם צמיחה של חזה. בעיה זו, לעומת זאת, ניתן לנטרל עם גלולה אסטרוגן חסימה בשם Femara. לחלופין, מינון מתון של קרינה המועבר לאזור השד לפני שיוזמת קאזודקס מונע בדרך כלל הגדלת חזה.
טיפול בהישנות ברמה גבוהה
גברים הסובלים מסרטן הערמונית, אשר זמן הכפלת PSA הוא פחות משישה חודשים, מתמודד עם מצב מרתיע יותר. אם המחלה לא נשמרת לבדוק עם טיפול יעיל, הסרטן עשוי להתפשט במהירות ולהיות סכנת חיים. כאן, הגישה הטיפולית הנבונה ביותר היא לאמץ תכנית אגרסיבית המבוססת על שילוב של טיפולים שניתנים בו זמנית, כלומר גישה רב-מודאלית. שאר מאמר זה יטפל הטיפול של הישנות ברמה גבוהה.
המדינה- of-the-Art סורק
הצעד הראשון הוא להשתמש בטכנולוגיה סריקה אופטימלית כדי לקבוע היכן בגוף הסרטן נמצא. כיום, את הלימפה הזמינים ביותר סריקות הצומת (בלוטות הלימפה הם בדרך כלל האתר הראשון של גרורות) הם C 11 אצטט או C 11 סורק PET כולין. למרבה הצער, בארצות הברית סריקות אלה זמינים רק בפיניקס מולקולרית או ב Mayo Clinic. לאחרונה, סוג חדש של PET סריקה בשם אקסומין הפך נרחב יותר. מחקרים המשווים את הדיוק היחסי של אקסמין עם C 11 PET נמצאים בתהליך. עוד, סוג חדש יותר של סריקה PET שנקרא גליום 68 PSMA נכנס עכשיו ניסויים קליניים במרכזי שונים ברחבי ארה"ב.
בנוסף לבלוטות הלימפה, סרטן ערמונית מתקדם מתפשט לעיתים קרובות לעצמות. את החשיבות של סריקות מדויקות כדי לזהות מחלה מוקדמת לא יכול להיות overemphasized. לאחרונה, טכנולוגיית סריקה העצם שופרה מאוד עם השימוש בטכנולוגיה חדשה F 18 PET. במידת האפשר, יש להשתמש בסריקות עצם F 18 PET במקום במתודולוגיה הקודמת של Technisium 99 . בדיקות PET לסרטן הערמונית הן התפתחות מהפכנית חדשה, המאפשרת לרופאים ליישם קרינה מרפא פוטנציאלית בצורה הרבה יותר אינטליגנטית.
קרינה פלוס לופרון פלוס Casodex
לאחר שמידת המחלה נקבעה על ידי סריקה מדויקת, בהנחה שמספר הגרורות מוגבל יחסית, (לא יותר מחמישה), הצעד הראשון להפעלת טיפול עם Lupron ו- Casodex עם תכנית המשך זה לפחות שָׁנָה. בדרך כלל, חודשיים לאחר התחלת לופרון, הקרינה ניתנת לאתרים הגרורתיים הידועים (אלה שזוהו על ידי סריקה) יחד עם טיפול קרינה "עיוור" נוסף לפוסת הערמונית ולבלוטות הלימפה ה"נורמליות ". אזורים אלה של הגוף מטופלים כי הם המיקום הנפוץ ביותר עבור מחלה מיקרוסקופית, ואפילו סריקות PET המודרני עלול להיכשל לגלות סרטן כאן.
מחלה מיקרוסקופית מחוץ לתחום הקרינה
מחקרים מראים בבירור כי כאשר הקרינה מופנית לאתרים ידועים של המחלה, עיקור של סרטן באתרים אלה מושגת בדרך כלל. לכן, כשלים הטיפול קשורים בדרך כלל כמויות קטנות של מחלה מיקרוסקופית בחלקים אחרים של הגוף שלא התגלו, למרות הטכנולוגיה הטובה ביותר סריקה זמין. לכן, כאשר מתמודדים עם אלה סוגים מסוכנים יותר של סרטן הערמונית כי יש פעמים הכפלה מהירה מאוד, באמצעות אסטרטגיה אגרסיבית המעסיקה תרופות מערכתיות שיש להם פעילות אנטי סרטנית בכל הגוף עושה הרבה תחושה. כפי שכבר צוין לעיל, טיפול נגד סרטן הוא היעיל ביותר בעת הפעלת הטיפול בשלב מוקדם יותר, בעוד המחלה עדיין מיקרוסקופית.
תרופות מרובות כדי לחסל מחלות מיקרוסקופיות
מאז Lupron ו Casodex יכול להיות שחקנים כל כך אינטגרלי במשחק הטיפול, חלקם עשויים לתהות אם סוגים אחרים של טיפולים אנטי סרטניים יעיל קיים. כאשר השאלה היא ממוסגרת בדרך זו, שתי תרופות מיד עולה על הדעת, Zytiga ו Xtandi. אלה סוכנים חזקים הוכיחו יעילות נגד סרטן גם כאשר מטפלים גברים סרטן אשר פיתחה עמידות Lupron! בהתחשב בכך שהם סוכני פה נוח עם פרופיל תופעות לוואי לניהול, זה הגיוני לשקול החלפת Zytiga או Xtandi עבור Casodex.
מה לגבי כימותרפיה?
בנוסף לשימוש בשילוב של תרופות, כמו גם הגישה המתוארת בסעיף הקודם, דוחות גם מצביעים על כך כי תוספת של כימותרפיה עם תרופה בשם Taxotere יש פוטנציאל להמשיך ולשפר את הישרדות. בעוד מסקנות כאלה הן ראשוניות, מחקרים המעריכים את השילוב של Taxotere עם Xtandi או Zytiga מצביעים על כך שגישה זו עשויה להיות ריאלית.
סיכום
גברים שסרטן הערמונית שלהם חוזר לאחר הניתוח אינם יכולים לאמץ גישה טיפולית אחת ויחידה. כאשר זמן הכפלת PSA הוא איטי מאוד, גברים ניתן לצפות בבטחה. כאשר זמן הכפלת PSA הוא קצת יותר מהר, קרינה, Lupron, או שניהם יכולים ביעילות למנוע התקדמות המחלה במשך יותר מעשור. גברים עם התקפים אגרסיביים מאותת על ידי זמן הכפלת PSA מהר מאוד צריך לשקול מאוד את החלת הפקודה של טיפולים מרובים בשילוב.
> מקורות:
> Kishan AU et al. תוצאות קליניות לחולים עם גליסון מקבלות 9-10 אדנוקרצינומה של הערמונית המטופלות ברדיותרפיה או כריתת ערמונית רדיקלית: ניתוח השוואתי רב-מוסדי. אורולוגיה אירופית . 71.5: 766, 2017.
> נביד ואח '. משך הטיפול במחלת אנדרוגן בסרטן הערמונית בסיכון גבוה: ניסוי אקראי. כתב העת של אונקולוגיה קלינית. 31.18 suppl: LBA4510, 2013.
> Sandblom G et al. טומוגרפיה פליטת פוזיטרונים עם C11-acetate לזיהוי גידולים ולוקליזציה בחולים עם הישנות של אנטיגן ספציפי לערמונית לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית. אורולוגיה . 67.5: 996, 2006.
> Scholz M et al. הערכה רטרוספקטיבית של gm-csf, cyclophosphamide במינון נמוך, ו celecoxib על הזמן psa הכפלה (dt) אצל גברים עם סרטן הערמונית ו psa הישנות לאחר ניתוח או קרינה. כתב העת של אונקולוגיה קלינית . 28.10 suppl: abstr e15061, 2010.