בחירת הטיפול הטוב ביותר לסרטן הערמונית שאובחן לאחרונה

מעקב פעיל, ניתוח או קרינה? מה אומרים הלימודים

בשל היעדר מחקרים השוואתיים מתוכננים היטב, בחירת הטיפול בסרטן הערמונית הייתה שנויה במחלוקת. עם זאת, באוקטובר 2016, שני מאמרים מפורסמים שפורסמו ב New England Journal of Medicine דיווחו על תוצאות של 10 שנים מ -1,643 מתנדבים נועזים שאיפשרו לעצמם להקצות באופן אקראי (בדומה ל"קשיי ציור ") לטיפול עם ניתוח, קרינה או פעילות הַשׁגָחָה.

המחקר הראשון השווה תוצאות של 10 שנות הישרדות, ואילו המחקר השני, הנלווה, השתמש בשאלונים כדי להשוות את תוצאות איכות החיים. ראשית, נדון בשאלת ההישרדות. לאחר מכן נדון בהשלכות איכות החיים.

חשיבותה של עיצוב המחקר

למצוא מתנדבים להשתתף בטיפול שהוקצה באופן אקראי, במקום לבחור את הטיפול עצמו, קשה להשיג. אין זה מפתיע שזהו המחקר היחיד שפורסם אי פעם מסוג זה. עם זאת, אקראיות היא חיונית כדי להבטיח כי חולים בכל אחת משלוש הקבוצות הן בריאים באותה מידה יש ​​סוג שווה של סרטן ערמונית. ללא הבדל של שוויון בין הקבוצות, תוצאות המחקר יהיו בלתי מהימנות.

משווה את עצמך לחקר

הערך העיקרי של מחקר אקראי הוא שחולים בסרטן המאובחנים לאחרונה יכולים לקבל מידע מדויק על האופן שבו שלוש גישות הטיפול הנפוצות ביותר מושוות.

עם זאת, כדי לבצע השוואות מדויקות, פרופיל המטופל חייב להיות דומה לחולים שהשתתפו במחקר. אז בואו נבדוק את הפרופיל של משתתפי המחקר. הגילאים שלהם נע בין 50 ל 69, עם הגיל הממוצע להיות 62. PSA הממוצע היה 4.6. ברבע מהגברים, הרופא יכול לחוש באצבעו גבעול על הערמונית.

תשעה מתוך עשרה גברים היו בעלי רמות PSA מתחת לעשרה (למרות שהיו מספר חולים עם רמות PSA בין 10 ל -20). שלושה רבעים מהגברים היו גליסון 3 + 3 = 6., לחמישית היו גליסון 7, ואחד מתוך חמישים מהגברים היה של גליסון 10-8.

ניטור עם מעקב פעיל

ניטור כל דבר שנקרא "סרטן" יושב היטב עם חולים ורופאים כאחד. זהו רעיון חדש למדי והמתודולוגיה עדיין מתפתחת. שיטת הניטור במחקר זה הסתמכה כמעט אך ורק על PSA . השימוש בביופסיות מעקב או הדמיה עם MRI multiparametric לא היה מומלץ כי הוא יוצא דופן על ידי סטנדרטים של היום. במהלך 10 שנות המחקר, כמעט מחצית מהגברים בקבוצת המעקב עברו ניתוח או קרינה שאינה יוצאת דופן. הפילוסופיה הבסיסית מאחורי מעקב פעיל היא לצפות בגברים מקרוב, ואם הסרטן גדל, להחיל טיפול מרפא לפני הסרטן מתפשט.

השפעת הטיפול על הישרדות

התכנון העיקרי של המחקר היה לענות על שאלה אחת - הישרדות. כאשר גברים שומעים לראשונה שיש להם סרטן, רובם נצרכים במחשבות על איך להימנע מתמותה מוקדמת. אם הישרדות היא העדיפות, מחקר זה מדווח בבירור כי הגישה טיפול לא משנה .

בכל שלוש הקבוצות, התוצאה היתה זהה. רק 1% מהגברים (סה"כ 17 גברים) מתו מסרטן הערמונית במהלך 10 השנים הראשונות. נתון זה נמוך עוד יותר, אם ניקח בחשבון את התוצאה אם ​​אנשים עם גליסון 7 ו / או גולה מוחשית לא נכללו במחקר. בעשר השנים הראשונות, היו רק שישה מקרי מוות אצל גברים עם גליסון 6 ובדיקה רקטלית רגילה (שש הגברים חולקו באופן שווה על פני שלוש הקבוצות). השפעת הטיפול על התמותה, לפחות במהלך 10 השנים הראשונות, אינה רלוונטית.

מה לגבי גרורות?

אבל מה עם אחרי 10 שנים?

זו לא שאלה עליונה גבוהה במיוחד אצל גברים דוחפים 70; גברים בשנות ה -80 שלהם נוטים למות יותר מסיבות לא קשורות. אבל זה בהחלט שאלה רלוונטית עבור גברים שהם בשנות ה -50 לחייהם. המחקר מדווח על סיכון מעט גבוה יותר לפתח גרורות עבור קבוצת הגברים שהיו במעקב בהשוואה לניתוח או לקרינה מיידית. באופן ספציפי, רק 29 גברים, 13 שעברו ניתוח ו -16 שקיבלו קרינה, חיים עם גרורות לאחר 10 שנים; ואילו ל -33 גברים במעקב היו גרורות . זה מחושב עד 3 אחוזים בסיכון גבוה יותר של גרורות עם מעקב לעומת ניתוח מיידי או קרינה. לא הבדל גדול מאוד, אבל בהחלט תוצאתי אם אתה אחד האנשים מזל ביש 3 אחוזים.

ההשפעה של גרורות על הישרדות

מאחר שלפחות 50% מהגברים המפתחים גרורות ימותו בסופו של דבר מסרטן הערמונית, נראה כי על פי מחקר זה, גברים אשר מטופלים במעקב פעיל יהיו בעלי שיעור תמותה גבוה במקצת (אולי עד 1% -2%). מתרחשות בין 10 ל -20 שנה לאחר האבחנה, בהשוואה לגברים שעוברים ניתוח מיידי או קרינה. עם זאת, עובדה זו צריכה להילקח עם גרגר גדול של מלח, בהתחשב בכך טכניקות מעקב בשימוש לא היו מספיק על ידי סטנדרטים מודרניים. כפי שצוין לעיל, הגברים נצפו רק עם PSA. הם לא היו סדירים קבוע עם MRI multiparametric , ולא היו כל ביופסיות אקראיות מבוצעות על בסיס מתוזמן. מטופלים אלו הושארו די הרבה כדי לטפל בעצמם. בהתחשב ברמה זו של הזנחה מדהימה, שיעור גרורות מוגבר של 3% בלבד נראה למעשה נמוך למדי.

טכנולוגיית המעקב יש שיפור דרמטי

יש סיבה משכנעת נוספת להאמין ששיעור הגרורות הגבוה יותר שדווח במחקר זה מעריך את הסיכון לביצוע מעקב פעיל. הפרופיל של הגברים שהוכנסו במחקר זה אינו אופייני לסוג הגברים המומלצים בדרך כלל למעקב פעיל. מעל לרבע מן הגברים במחקר זה היו ציונים של גליסון בני 7 ומעלה, זוהה גולם מוחשי בבדיקת רקטלית דיגיטלית של הערמונית, או בשניהם. זהו סוג אגרסיבי הרבה יותר של פרופיל סרטן מאשר מה מומלץ בדרך כלל לניטור.

שיפורים טכנולוגיים עם ניתוח או קרינה?

לפני שאנחנו עוזבים את הדיון שלנו על הישרדות ועוברים לדיון על איכות החיים, יש לי עוד אחד תצפית להציע. ביקרתי את המתודולוגיה של המחקר על ידי הסתמכות על ניטור PSA לבדו כבלתי מספקת. אבל מה עם טכניקות ניתוח או הקרנה? האם אנו מצפים שיעור ריפוי גבוה יותר באמצעות טכנולוגיית 2016 לעומת מה הגברים במחקר זה קיבל? התשובה הקצרה היא לא. למרות שמחקרים על ניתוח רובוטי מדווחים על ריפוי מהיר יותר, שיעורי הריפוי ושיעורי ההתאוששות המינית והשתן לא השתפרו. לגבי קרינה חיצונית קרן, שיעורי ריפוי ותופעות לוואי עם IMRT המודרנית נמצאים בטווח זהה.

איכות החיים אם הישרדות היא אותו דבר

המרדף אחר מעקב פעיל רק הגיוני כאשר מתפרש באמצעות פרספקטיבה של איכות החיים. הסיבה היחידה לוויתור על טיפול מרפא היא החשש מבוסס היטב כי תפקוד מיני ושתן נורמלי ייפגעו קשות. אם הטיפול לא היה תופעות לוואי, כל אחד יכול לקבל טיפול; גברים יכולים להמשיך הלאה בחייהם ולשכוח מהניטור מעבר לבדיקת PSA תקופתיים. עם זאת, בואו לטפל בבעיות הטיפוליות הנפוצות ביותר, את הסיכון של אימפוטנציה או בריחת שתן.

שאלונים לפני ואחרי הטיפול

במחקר הנלווה המשפיע על איכות החיים, נחקרו כל המשתתפים על תפקודם המיני ועל בקרת השתן לפני הטיפול, 6 ו -12 חודשים לאחר הטיפול, ומדי שנה לאחר מכן. בהשוואה זו, הניתוח זוהה בקלות כאפשרות הגרועה ביותר מבחינת איכות החיים. לפני הטיפול, רק 1% מהגברים סבלו מבריחת שתן והיו זקוקים לכריות סופגות. אבל זה עלה ל 46% 6 חודשים לאחר הניתוח השתפר לאט ל -17% 6 שנים מאוחר יותר. שש שנים לאחר הקרנה מאידך גיסא, רק 4% מהגברים נזקקו לפנקס. 8% מהגברים במעקב היו זקוקים לפנקס (זכרו כי קרוב ל 50% גברים במעקב פעיל עברו ניתוח מושהה או קרינה).

השפעת הטיפול על תפקוד מיני

אני חושב שהדרך הקצרה ביותר לתקשר את ממצאי המחקר על תפקוד מיני / השפעה היא לספק לך ציטוט ישיר מהמחקר:

החוקרים מציינים כי בתחילת המחקר, 67% מהגברים דיווחו על זקפות מוצקות מספיק עבור יחסי מין, אך ב -6 חודשים ירדו ל -52% בקבוצת הניטור הפעיל, ל -22% בקבוצת הקרינה ו -12% בקבוצת הניתוח. תפקוד הזיקפה נשאר גרוע יותר בקבוצת הניתוחים בכל נקודת זמן, ולמרות שהיה התאוששות מסוימת ל -21% ב -3 שנים, שיעור זה ירד שוב ל -17% ב -6 שנים. השיעור ב -6 שנים בקבוצת הקרינה היה 27%. השיעור בקבוצת הניטור הפעיל היה 41% בשלוש שנים ו -30% בשנה 6.

בעוד שתהיה ירידה בלתי נמנעת בתפקוד המיני לאורך זמן אצל גברים קשישים יחסית, התוצאות עדיין מראות שלניתוח יש השפעה שלילית גדולה בהרבה מאשר בקרינה או במעקב פעיל. כפי שצוין במחקר, שליש מהגברים בקבוצת גיל זו כבר אימפוטנטים לפני הטיפול. מאחר שגברים אימפוטנטים בעבר לא יכולים להיות אימפוטנטים יותר עם קרינה, ותופעות לוואי חמורות אחרות היו נדירות, נראה שיש מוטיבציה מועטה להימנע מקרינה בתת-קבוצות של גברים שיש להם אימפוטנציה קיימת.

מסקנות אלה שני לנדמרק הלימודים

ראשית, שיעורי הישרדות עם מעקב פעיל שווים ניתוח מיידי או קרינה ל 10 שנים. כדי להבטיח את בטיחות ושיעורי ההישרדות מעבר ל -10 שנים, גברים המתבוננים במעקב פעיל צריכים לשלול את נוכחותם של כל מחלת כיתה של גליסון בת 7 או יותר עם MRI multiparametric בתחילת המחקר ואחריו סריקות שנתיות. שנית, שיעורי ההישרדות עם קרינה שווים לניתוח אך עם פחות תופעות לוואי של שתן ומינית. מלבד תופעות הלוואי המיניות שלה, הקרינה היא נסבלת היטב. אם הטיפול נחשב הכרחי, קרינה היא דרך טובה יותר לטיפול בסרטן הערמונית מאשר עם ניתוח.