כיצד עובד סקירה

Utilisation ביקורת היא תהליך של קבלת שירותי בריאות בטוח נמצאים בשימוש כראוי. מטרת הניצולת היא לוודא שהמטופלים מקבלים את הטיפול הדרוש להם, כי הם מנוהלים באמצעות שיטות מוכחות, המסופקות על ידי ספק שירותי בריאות הולם ונמסרים בסביבה מתאימה. זה צריך לגרום טיפול באיכות גבוהה ניתנת כלכלית ככל האפשר.

מי עושה סקירה ניצול?

UR נעשה על ידי חברות ביטוח בריאות, אלא גם על ידי בתי חולים, חברות בריאות הבית, וכן מספר רב של סוגים אחרים של ספקי שירותי בריאות. זה יכול להיעשות בזמן הטיפול ניתנת, המכונה UR במקביל, או לאחר הטיפול הושלמה, המכונה רטרוספקטיבה UR.

UR הוא לעתים קרובות, אבל לא תמיד, נעשה על ידי אחיות. בדרך כלל האחיות יש פרוטוקולים המגדירים מה הטיפול באיכות גבוהה ועל ידי מי ובאיזה הגדרה זה צריך להיות מנוהל. UR אחיות בבתי חולים וחברות לבריאות בית לעבוד בשיתוף פעולה הדוק עם עמיתיהם UR אחיותיהם בחברות ביטוח בריאות, כמו גם עם צוות שיפור איכות, צוות עבודה סוציאלית, צוות תכנון פריקה, ואת הצוות הקליני המטפל החולה.

לפעמים, אחות בית החולים UR הוא גם המתכנן פריקה. כאשר UR ו פריקה תכנון משולבים לתוך עבודה אחת, זה נקרא ניהול מקרה.

דוגמה לשימוש סקירה

סם הוא הודה במחלקה לטיפול נמרץ דרך חדר המיון באמצע הלילה לאחר תאונת דרכים. למחרת בבוקר, האחות של בית החולים מביטה ברשומה הרפואית של סם ומציינת את כל הבעיות הרפואיות שלו ואת הטיפולים.

היא מתייעצת עם הפרוטוקולים שלה כדי לוודא שה- ICU הוא המקום הטוב ביותר לטיפול בו.

לדוגמה, זה יכול להיות כי סם ייהנו מלהיות מועבר הטראומה המומחיות ICU במרכז הטראומה האזורי. לחלופין, זה יכול להיות כי פציעות של סם הם לא כל כך חמור הטיפולים שלו לא כל כך מורכב כמו להצדיק להיות ביחידה לטיפול נמרץ; הוא עשוי להיות יעיל יותר מבחינה כלכלית וכלכלית ביחידה הנפתחת של היחידה לטיפול נמרץ או על רצפת ניתוח.

רוב הזמן היא תגלה שחולים מטופלים ברמה הנכונה של השירות, שסם צריך להיות במקום שבו הוא נמצא. עם זאת, אם הפרוטוקולים שלה מציעים רמה אחרת של טיפול יהיה מתאים יותר, היא תדון זה עם הרופא של סם.

לפעמים הרופא יכול לספק מידע נוסף אשר מבהיר כי סם הוא הנכון שבו הוא צריך להיות. פעמים אחרות מתברר כי סם יטופל בצורה הולמת יותר בסביבה אחרת, למשל ביחידה הנפתחת לטיפול נמרץ או במרכז הטראומה של המרכז הטראומטי האזורי. אם זה המקרה, האחות UR עובד עם הרופא ואת הצוות הסיעודי כדי לקבל סם איפה הוא הטוב ביותר ואת היעילה ביותר לטפל.

אחות בית החולים UR מתקשרת עם אחות UR בחברת ביטוח הבריאות של סם. תוכנית הבריאות של UR משווה את הממצאים הקליניים של סם ואת הטיפולים עם הפרוטוקולים של תוכנית הבריאות.

לאחר מכן היא מחזירה חזרה לבית החולים UR משהו כי תוכנית הבריאות מאשרת את הכניסה של סם וטיפול ומאשר ארבעה ימי אשפוז. היא עשויה להוסיף הוראות לפנות אליה אם יתברר סם תצטרך יותר מארבעה ימי אשפוז.

אחות בית החולים UR באה יחד עם ההתקדמות של סם כל יום או יומיים. אם יתברר לה כי סם לא יהיה בריא מספיק כדי להיות משוחרר לפני ארבעה ימים שאושרו על ידי תוכנית הבריאות של UR אחות הם למעלה, היא תיצור קשר עם תוכנית הבריאות של UR אחות עם עדכון על מצב של סם וטיפולים.

אם בית החולים יודיע לאחות המטפלת של תוכנית הבריאות כי סם לא תהיה מוכנה לחזור הביתה בזמן הצפוי, האחות של תוכנית הבריאות תתייעץ עם הפרוטוקולים שלה ותאשר יותר ימי אשפוז או תציע טיפול חלופי מתאים יותר. לדוגמה, אם סם זקוקה לטיפול פיזיולוגי אינטנסיבי, אך לא לשירותים רפואיים אחרים המספקים בתי חולים לטיפול אקוטי, ייתכן שאחות המטפל של תוכנית הבריאות תציע להעביר את סם למתקן שיקום אשפוז שבו הוא יוכל לקבל את הטיפול הפיזי והסיעודי שהוא זקוק לו יותר מבחינה כלכלית .

סקירה סקירה של תוכנית הבריאות שלך

UR נעשה על ידי תוכנית הבריאות שלך דומה UR נעשה בבית החולים, אבל עם כמה הבדלים. לדוגמה, אם הודאה בבית החולים לא לעבור UR על תוכנית הבריאות, תוכנית הבריאות סביר להניח להכחיש את הטענה כאשר בית החולים שולח את הצעת החוק. תוכנית הבריאות שלך לא ישלם עבור טיפול זה לא מאמין כי הוא נחוץ מבחינה רפואית או טיפול לא נמסר בסביבה המתאימה.

עם זאת, ישנם תהליכים ערעורים במקום שבו אתה והרופא שלך יכול להשתמש אם תוכנית הבריאות שלך שוללת תביעה.

_{מקורות:}

_{המכון למידע משפטי, בית הספר למשפטים של אוניברסיטת קורנל, 42 CFR 482.30 תנאי השתתפות - סקירה על ניצול. גישה 6/16/16.}