כאשר ביטוח הבריאות שלך אינו מכסה נוהל

חולים עשויים לקבל יותר דרכים להשיג ביטוח בריאות ממה שהם חושבים

איך אתה יכול להבטיח את הטיפול שאני צריך מכוסה על ידי ביטוח הבריאות שלי? דע את פוליסת הביטוח שלך, להבין את האפשרויות שלך ולדבר עם הרופא שלך.

"אנשים עושים את ההנחה אם הרופא צווי זה, זה הולך להיות מכוסה", אומר JP Wieske של המועצה לביטוח בר קיימא, תעשיית הביטוח קבוצת שתדלנות.

הרופאים רואים את המצב שלך באמצעות נקודת מבט רפואית, אם כי לא מתוך נקודת מבט ביטוחית.

מכיוון שהם רואים חולים שיש להם מגוון של ספקי ביטוח, הם לעתים קרובות לא מודעים לסיקור הניתן על ידי חברה מסוימת או תוכנית כמו המטופלים הם - או צריך להיות.

פוליסות הביטוח מיועדות לאוכלוסייה רחבה, ולכן פריטים מכוסים מבוססים על נהלים רפואיים סטנדרטיים לחולה הממוצע. חולים, לעומת זאת, יש יותר חלופות - והצלחות יותר - במשא ומתן על עלויות הבריאות והטבות מאשר רבים מבינים.

את Affordable Care Act השפעה על כיסוי

חוק הטיפול במחיר משתלם, שנחקק בשנת 2010 (אך יושם בעיקר בשנת 2014) גרם לשינוי גורף בתקנות הנוגעות לכיסוי ביטוחי בריאות, במיוחד בשווקים הפרטיים והקבוצתיים.

על פי הכללים החדשים, תוכניות הבריאות לא יכול להוציא מכלל התנאים הקיימים מראש או להחיל מראש הקיים תנאי המתנה (שים לב כי כלל זה אינו חל על סבתא או Grandfathered תוכניות בשוק הפרט - מהסוג שאתה קונה בעצמך, לעומת קבלת מ מעסיק - אבל אף אחד לא היה מסוגל להירשם לתוכנית השוק הפרטית של סבא מאז מרץ 2010, או בתוכנית סבתא אישית סבתא מאז סוף 2013).

אז אם אתה נרשם לתוכנית של המעסיק שלך או לרכוש תוכנית חדשה בשוק הפרט, אתה כבר לא צריך לדאוג כי תהיה לך תקופת המתנה או אי הכללה למצב הקיים מראש שלך.

בנוסף, כל התוכניות הלא-סבוכות חייבות לכלול רשימה מקיפה ( אך ספציפית ) של טיפול מונע ללא שיתוף-עלות (כלומר, אין צורך לשלם דבר פרט לפרמיות שלך), וכל אלה שאינם סבו- תוכניות סבתא אישית וקבוצתית קטנה חייב גם לכסות את היתרונות החיוניים של ACA בריאות ללא גבול דולר על הכיסוי.

כל התוכניות - כולל תוכניות סבתא - נאסרות מלהחיל מקסימום הטבות לכל החיים על יתרונות בריאותיים חיוניים. תוכניות הקבוצה גדול לא צריך לכסות את היתרונות הבריאותיים העיקריים, וגם לא סבא או סבתא הפרט תוכניות קבוצתיות קטנות. אבל עד כמה שהם עושים כיסוי הטבות בריאותיות חיוניות, הם לא יכולים לחתוך את הכיסוי שלך בנקודה מסוימת כתוצאה ממגבלת תועלת לכל החיים (תוכניות grandfathered עדיין יכול להיות יתרון שנתי על יתרונות בריאותיים חיוניים).

כל ההוראות הללו סייעו להבטיח כי אנשים מקבלים פחות הכחשות תביעה מאשר בעבר. אבל שום מדיניות לא מכסה הכל. מבטחים עדיין לדחות בקשות אישור מוקדם תביעות עדיין לקבל נדחתה. בסופו של דבר, האחריות היא על כל אחד מאיתנו כדי להבטיח שאנחנו מבינים מה המדיניות שלנו מכסה, מה זה לא מכסה, ואיך לערער כאשר מבטח אינו מכסה משהו.

מה לעשות כאשר נוהל או מבחן אינו מכוסה

שאל על חלופות: האם בדיקה דומה או טיפול כי הוא מכוסה על ידי הביטוח שלך להיות בדיוק כמו אחד כזה לא?

שוחח עם הרופא של הרופא: אם אתה הולך לשלם את הכיס כי הנוהל אינו מכוסה על ידי המבטח שלך, לדבר עם הרופא של הרופא כדי לראות אם אתה יכול לקבל הנחה.

אתה בדרך כלל יותר טוב לדבר עם מנהל המשרד או עובד סוציאלי מאשר ספק רפואי. ההצלחה היא אפילו יותר סביר אם אתה מדבר עם מישהו באופן אישי, ולא בטלפון, ולא לקחת לא עבור תשובה בסיבוב הראשון, על פי הקרן הלאומית לחינוך פיננסי.

ערעור על ספק הביטוח : שאל את הרופא עבור הקודים הרפואיים של ההליכים המומלצים, ולחקור את תהליך הערעור של חברת הביטוח שלך. אם תוכנית הבריאות שלך היא לא grandfathered (כלומר, זה נכנס לתוקף לאחר 23 מרס 2010), את חוק טיפול משתלמת דורש את זה כדי לדבוק בכללים חדשים עבור תהליך בדיקה פנימיים וחיצוניים.

חקור ניסויים קליניים: אם אתה מועמד לניסוי קליני, נותני החסות שלו עשויים לכסות את העלות של בדיקות רבות, נהלים, מרשמים וביקורים רופא. חברת הביטוח שלך יכולה למנוע את הכיסוי של הניסוי הרפואי עצמו, אך אינה יכולה להפלות אותך על השתתפותך בניסוי הקליני, ועליך להמשיך ולכסות את הטיפול השגרתי ברשת (כלומר, טיפול שאינו ניסיוני) בזמן שאתה משתתף בקליניקות מִשׁפָּט. דרישות אלה הן חלק של Affordable Care Act. לפני 2014, כאשר ACA שינתה את הכללים, חברות הביטוח במדינות רבות יכול להכחיש את כל הכיסוי בזמן החולה היה להשתתף בניסוי קליני. זה כבר לא מותר, הודות ACA.

קבל חוות דעת נוספת : רופא אחר עשוי להציע טיפולים חלופיים, או שהוא או היא עשויים לאשר את עצתו של הרופא הראשי שלך. ספקי ביטוח רבים לשלם עבור חוות דעת שנייה אבל לבדוק עם שלך כדי לראות אם יש נהלים מיוחדים צריכים להיות אחריו. הרופא שלך, חברים או קרובי משפחה מהימנים, בתי ספר להוראה באוניברסיטאות וחברות רפואיות יכולים לספק לך שמות של אנשי מקצוע רפואיים.

אם כל השאר נכשל, להציע תוכנית תשלום: אם הטיפול הוא חיוני ולא מכוסה על ידי ביטוח, לשאול את הרופא של המשרד לעבוד איתך כדי לשלם את הצעת החוק על פני תקופה של זמן.

> מקורות:

> מרכזי עבור Medicare ו Medicaid שירותים. מרכז מידע לצרכן וביטוח פיקוח. Affordable Care Act יישום שאלות נפוצות- Set 15.

> מחלקת בריאות ושירותי אנוש. ערעור על החלטות תוכנית הבריאות.

> HealthCare.gov. זכויות והגנה על ביטוחי בריאות. תוכניות בריאות וסבא.

> הוועידה הארצית של המחוקקים. הטבות ביטוח בריאות המבוטח וחוקי המדינה. עודכן בדצמבר 2015.