מאבק בתביעה לביטוח בריאות

לפעמים אתה מנצח, ואת תוכנית הבריאות שלך צריך לשלם את כל או חלק התביעה שלך

אתה עלול לרוץ נגד הכחשת תביעה ביטוח בריאות בעת שימוש בשירות רפואי. למרבה המזל, מסלולים זמינים לערער על הכחשות תביעה, כולל קבלת עזרה מהממשלה במדינות רבות.

בדרך כלל כדאי להילחם בהכחשה שלך. לפעמים המבטח שלך ייכנע לשלם את התביעה שלך כדי למנוע את ההוצאות של טיפול ערעור.

לפעמים המחאות שלך יחשפו ויפכו טעות שהמבטח עשה. ולעתים קרובות שילוב של שני יביא לפחות תשלום חלקי.

מְנִיעָה

הדרך הטובה ביותר כדי למנוע בעיה תביעה היא למנוע מחלוקת מלכתחילה.

זה ייקח קצת עבודה מצידך: עליך לקרוא את המדיניות שלך ולהבין מה היא מכסה - ואינה מכסה - לפני שאתה מקבל טיפול. תשומת לב מיוחדת נהלים וטיפולים הדורשים אישור מראש של המבטח שלך. אם לא תצליח לקבל אישור מראש, ייתכן שהטיפול שלך לא יכוסה.

התראה על הרופא שלך על מה מכוסה תחת המדיניות שלך ונסה לוודא שהיא יודעת מתי נדרש אישור מראש. הרופא שלך עוסק הרבה חולים וחברות ביטוח בריאות, אז אתה לא יכול לצפות שהיא תהיה כמו מוכר עם תוכנית הבריאות שלך כפי שהיא עם ההיסטוריה הרפואית שלך.

אם אתה רשום ב- PPO או בקופה, ודא שאתה מבין את מדיניות תוכנית הבריאות שלך בנוגע לשימוש בספקי רשת.

אם אתה נמצא בקופת חולים, לא תהיה מכוסה עבור כל שירותי בריאות מחוץ לרשת קופות החולים, אלא אם כן אתה צריך איזה סוג של הליך שאינו זמין ברשת. יהיה עליך לקבל אישור מראש מהקופה עבור שירותים כאלה. כנ"ל לגבי PPO שלך, אתה כנראה יכול לצאת מחוץ לרשת, אבל יהיה לך משמעותי מחוץ לכיס הוצאות .

אם יש משהו במדיניות שלך שאינך מבין, התקשר לקו שירות הלקוחות של תוכנית הבריאות שלך ותבקש הסבר.

לאחר הגשת תביעה או ביקשת אישור מראש של טיפול, לשמור את כל הרשומות - חשבונות ספק, הסברים של הודעות הטבות מן המבטח שלך וכל שאר התכתובת - בתיקייה או נייר מקוטע יחד, כך שתוכל לסקור אותם במבט אחד אם יתעורר הצורך.

אם התביעה שלך נדחתה

התחל על ידי בדיקת קובץ הניירת שלך. לאחר מכן התקשר לקו שירות הלקוחות של תוכנית הבריאות שלך. לעתים קרובות, ניתן לבטל את ההכחשות השגויות ברמה זו. הקפד לרשום הערות על כל שיחות הטלפון, כולל התאריך והשעה של השיחה, את שמות האנשים שאתה מדבר ומה נדונה.

ערעורים רשמיים

אם לדבר עם נציג שירות הלקוחות לא עובד, ייתכן שיהיה עליך להסלים לערעור בכתב רשמי.

פוליסת הביטוח שלך יהיה מתאר את הניירת תוכנית הבריאות שלך דורש לך להגיש. אתה יכול לצפות לספק מידע רב בכתב, כולל עותקים של חשבונות, את שם ספק שירותי הבריאות שלך, כתובת ומספר הטלפון, ואת הצהרת הרופא שלך על למה הטיפול שלך היה או יהיה צורך.

תוכניות בריאות רבות יש כמה שלבים בתהליך הערעור. אם הערעור הראשוני שלך נדחה, סביר להניח שיהיו לך ערעורים נוספים. תהליך הערעור כולו צריך להיות מתואר בחוברת הטבות שקיבלת מתוכנית הבריאות שלך.

ביקורות עצמאיות

במדינות רבות, תוכל לבקש מהמשרד לביטוח המדינה שלך לבצע בדיקה עצמאית של המחלוקת שלך. צעד זה נלקח בדרך כלל לאחר שאתה עובר את תהליך הבריאות הפנימיים של תהליך הבריאות הראשון.

כדי לברר על בדיקה עצמאית, בדוק את חוברת הטבות תוכנית הבריאות שלך (המכונה לעתים "עדות לכיסוי"), אשר במדינות מסוימות נדרש להודיע ​​לחברי תוכנית הבריאות על אפשרויות ערעור חיצוני לתוכנית הבריאות.

משאב חשוב נוסף הוא מחלקת הביטוח של המדינה שלך או סוכנות.

בוררות

כמה תוכניות בריאות להציע בוררות, שבו צד שלישי עצמאי סוקר את המחלוקת וממליץ על תוצאה. אם פסק הדין של הבורר מחייב את המדינה ואת תוכנית הבריאות.

אם הבוררות מוצעת במסגרת תוכנית בריאות של מעביד, החוק הפדרלי אומר שאינך יכול להיות מחויב בגין השימוש בה.

להיות מאורגן מתמיד

ככל שיש לך מידע נוסף, כך גדל הסיכוי שתזכה בטענותיך להכחיש. יצירת נתיב נייר על ידי שמירה על הפעולות הבאות:

אם אתה מקבל את ביטוח הבריאות שלך דרך המעסיק שלך, אתה צריך לדון במצב התביעות שלך עם מנהל הטבות של החברה שלך, אשר עשוי להיות קצת מינוף עם תוכנית הבריאות שלך.

עוד מידע

קרן משפחת קייזר מספקת מתווה של תהליך הסקירה החיצונית לכל מדינה.

אתה יכול גם לקבל מידע נוסף ממחלקת ביטוח הבריאות של המדינה.

מאמר זה נכתבה על ידי דוד פישר, סופר עצמאי המבוסס על בנד, עפרה, בנוסף לכתיבה ועריכה, הוא עבד כיועץ פיננסי והחזיק ברישיונות ביטוח במספר מדינות.