אטרופין או פאס?
ברוב מערכות הטיפול הרפואי החירום ברחבי ארצות הברית, קיימות שתי אפשרויות לטיפול ישיר בברידיקרדיה סימפטומטית העומדת בפני חובשים : צעדה טרנסקוטאנית (TCP) או ניהול תוך ורידי של גופרתי אטרופין. במערכות רבות קיים ויכוח לגבי שיטת הטיפול המועדפת. זוהי דוגמה מצוינת לאופן שבו הרפואה מבוססת הראיות מתנדנדת בין טיפולים לתנאים מסוימים המבוססים על ערימת הנתונים הבנויה על צד אחד של הדיון או על האחר.
סימפטומטית ברדיקרדיה
Bradycardia (קצב הלב האיטי) מוגדר בדרך כלל כשיעור הדופק של פחות מ 50 פעימות לדקה (BPM). אנו מודאגים כאשר חולה עם ברדיקרדיה יש סימפטומים שעלולים להיגרם על ידי קצב הדופק האיטי - או - לחולה יש סימפטומים הנגרמים על ידי אותו דבר שגורם לברדיקרדיה. כך או כך, החולה הוא אמר יש ברדיקרדיה סימפטומטית. הסימפטומים המלווים את ברדיקרדיה ונחשבים בעלי משמעות כוללים:
- לחץ דם נמוך (לחץ דם נמוך)
- כאב בחזה
- קוצר נשימה
- סְחַרחוֹרֶת
- סִינקוֹפָּה
- בִּלבּוּל
יש אנשים, במיוחד ספורטאים סיבולת, יכולים להיות שיעורי לב מנוחה כי הם איטיים יותר מ 50 BPM ובעוד זה מבחינה טכנית ברדיקרדיה, זה מגיע ללא תסמינים (אסימפטומטי).
לא יציב או יציב סימפטומטית ברדיקרדיה
סימפטומים אלה יכולים להיות מחולקים לשתי קטגוריות: לא יציב מבחינה יציבה ההמודינמית יציב. ברדיקרדיסטים לא יציבים מבחינה מינית מתייחסים לאלו המביאים לאובדן זלוף ומלווים בתת-לחץ או תסמינים המראים חוסר זלוף במוח (סחרחורת, סינקופה ובלבול).
בדרך כלל, תסמינים אלה הם תוצאה של bradycardia, כך תיקון bradycardia עשוי לפתור את הסימפטומים.
כאבים בחזה וקוצר נשימה יכולים ללוות גם ברדיקרדיה יציבה או יציבה של המודינמיקה. בבדיקרדייה לא יציבה, חוסר הזלוף יכול להיות הגורם לכאב בחזה או לקוצר נשימה.
ב ברדיקרדיה יציבה, מחלות לב אחרות יכולות להוביל הן את הסימפטומים ואת ברדיקרדיה. כמה שירותי חירום רפואיים לשקול יציבות ברדיקרדיה אם הסימפטומים הנלווים רק הם כאבים בחזה או קוצר נשימה. מערכות אחרות לשקול את זה יציב. חובשים צריכים תמיד לעקוב אחר הפרוטוקולים המקומיים שלהם.
בלוק אטריובנטריקולרי (AVB)
ברדיקרדיה מסויימת יכולה להיות תוצאה של הולכה לקויה דרך הצומת האטריאנטריקולרי (AV) , המעבירה את הדחף המסביר את הלב לחוזה מהאטריה (שני החדרים העליונים) אל החדרים (שני החדרים התחתונים). הצומת AV מספק הפסקה זעירה ב הולכה של הדחף לתת זמן דם להיות לחצה מן האצריה ולמלא לחלוטין את החדרים. לאחר ההפסקה, הדחף נשלף אל צרור סיביו והלאה לסיבי פורקינג'ה , שם הוא גורם לחדרי הדם להתכווץ ולדחוף דם לעורקים (הדופק). בלוקים הלב (מונח אחר עבור AVB) באים בשלוש מעלות.
מדרגה ראשונה AVB פשוט מגביר את ההשהיה הטבעית שצומת ה- AV אמור ליצור. לדרגה ראשונה של AVB אין השפעה רבה, אם בכלל, על קצב הלב. השיעור במקרה זה עדיין מוגדר על ידי סינוס הצומת ממוקם אטריום שמאל.
רוב בלוקים תואר ראשון נחשבים מזיקים.
ישנם שני סוגים של תואר שני AVB:
- תואר שני סוג אני (הידוע גם בשם Wenckebach ) הוא האטה מתקדמת של הולכה דרך הצומת AV עד הדחף לא עושה את זה דרך אטריה כדי החדרים. ברגע שזה קורה, ההולכה מתחילה מהר יותר ואז לאט לאט מאט למטה. אם האימפולסים המוטלים מתרחשים לעיתים קרובות מספיק, זה יכול להפחית את ה- BPM לפחות מ -50. לדוגמה, אם למטופל יש סוג AVB 2, וכל פעימות לב שלישיות לא מתרחשות, אבל הצומת הסינוס שולח 70 דחפים לדקה, קצב הדופק יהיה 46 דקות לדקה.
- תואר שני סוג II הוא לא פרוגרסיבי כמו סוג אני, אבל זה עדיין התוצאות כמה דחפים לא מתבצע באמצעות הצומת AV ו היכו החטיא. את פעימות החטיא יכול לקרות בתבנית או באופן אקראי. כך או כך, אובדן של פעימות מספיק לדקה יכול לגרום הדופק להיות פחות מ 50 BPM ויהיה נחשב ברדיקרדיה.
תואר שלישי AVB (נקרא גם AVB מלאה או בלוק לב שלם ) מתרחשת כאשר דחפים לא מופיעים לעשות את זה דרך הצומת AV בכלל. במקרה זה, אטריה יכה את התוף של הצומת הסינוס אבל החדרים יעשו את שלהם. החדרים, לא צורך קוצב מהר יותר לעקוב, יכה איפשהו בין 20-40 BPM, הרבה איטי מספיק כדי להיחשב bradycardia. למרות היותו נקרא בלוק שלם, במהלך תואר שלישי AVB עדיין יכול להיות קצת הולכה דרך הצומת AV. אם הולכה איטית מדי, החדרים לא יחכו לראות אם משהו מגיע דרך יתנהגו כמו שהם היו עושים אם ההובלה היתה חסומה לחלוטין. ניואנס זה חשוב מאוד כאשר מתלבטים אם לנסות או לא לנסות בכלל עבור בלוקים לב שלם.
טיפול ברדיקרדיה סימפטומטית
ברדיקרדיה יציבה מטופל על ידי טיפול הגורם הבסיסי של ברדיקרדיה. אם זה קשור אוטם שריר הלב (AMI), טיפול AMI צריכה להיות השפעה חיובית על ברדיקרדיה. אם זה קשור לתרופות, הסרת או התאמת התרופה צריכה לעזור.
ברדיקרדיה לא יציבה יש לטפל ישירות. מטופל ללא מטופל, ברדיקרדיה לא יציבה באופן מסתורי יכול לצאת מכלל שליטה - חוסר זלוף יכול להשפיע עוד יותר על זרימת הדם הלב. ירידה זלוף במוח יכול להוביל שבץ, סחרחורת, או בלבול.
ישנן שלוש דרכים לטפל בברידיקרדיה סימפטומטית לא יציבה: הגדלת לחץ הדם (ולכן זלוף) על ידי הגדלת נפח הנוזלים במערכת הלב וכלי הדם, הצרת כלי דם היקפיים לדחוף דם לאיברים חיוניים, או הגדלת קצב הלב. הטיפול המוצלח ביותר משתמש בשילוב של כל השלושה.
בולוס של נוזל IV זורם יכול לעזור להגדיל את לחץ הדם ולשפר זלוף. תרופות סימפטומטימטיות, כמו דופמין, יכולות לעזור להרחיק דם מהפריפריה ולמקד את הלחץ לליבה, בעיקר למוח וללב. תרופות Sympathomimetic עשוי גם לעזור להגדיל את קצב הלב, וזה הטיפול הישיר ביותר האפשרי. ברוב המקרים, עליות משמעותיות בקצב הלב יגיעו רק מניהול גופרתי אטרופין או הקצב הטיפולי.
ועכשיו, הוויכוח.
אטרופין או צעדה טרנססקסנית
איגוד הלב האמריקני ממליץ על גופרתי אטרופין כקו הראשון של הטיפול בברדיקרדיה סימפטומטית, ללא קשר לשאלה אם זה נובע מ- AVB או לא. זה המקום שבו ניאון של בלוקים לב שלם מגיע פנימה הוא חשב בדרך כלל כי בעוד אטרופין משפר הולכה דרך הצומת AV, זה לא יעשה שום דבר עבור בלוק שלם בלב שלם.
נכון לגבי הזמן שבו צעדה טרנסקוטאנית (היכולת ליישם באופן זמני קוצב לב חשמלי באמצעות טלאי דבק על החזה ו / או חזרה) הפכה לחובשים בתחום, השימוש באטרופין החל להיות מאתגר. ישנן מספר סיבות נתון. הסיבה הנפוצה ביותר היא כי אטרופין מגביר את השימוש בחמצן בשריר הלב, אשר עלול להחמיר AMI. הסיבה השנייה הנפוצה ביותר היא כי אטרופין אינו משפיע על בלוקים לב שלם.
אף אחת מהסיבות האלה אינה עומדת בפני בדיקה. אין ראיות שפורסמו כי אטרופין, כאשר מנוהל על ברדיקרדיה סימפטומטית, מחמיר את אוטם שריר הלב. כמו כן, AVB מלאה היא מצב נדיר ביותר, כי הוא יחסית קל לזהות באמצעות ECG. גם אם תואר שלישי של AVB מזוהה בצורה לא נכונה או לא ברור ואטרופין מנוהל, במקרה הגרוע לא יהיה שינוי בקצב הלב ובמקרה הטוב ביותר, יהיה שיפור מסוים.
הרתיעה בשימוש באטרופין נעשית גרועה יותר על ידי אמונה שקיצוץ טרנסקוטני קל ליישם את ההגדרה לפני בית החולים, וכי זהו טיפול שפיר עם מעט תופעות לוואי. בפועל, TCP הוא מיושם לעתים קרובות על ידי חובשים לא תמיד יש תוצאות חיוביות גם כאשר הפרמדיק מאמין קוצב הלב הוא "לכידת" (וכתוצאה מכך התכווצות חדרית ודופק עבור כל דחף בקצב). שימוש ב- TCP הוא מיומנות גבוהה בתדירות נמוכה, עם פוטנציאל משמעותי ליישום לא תקין.
השורה התחתונה: רפואה לפני אדיסון
בתחום הכבד של שירותי הרפואה החיוניים, הוויכוח הזה מתבטא לעתים קרובות בין אם להשתמש באדיסון (חשמל) ובין אם ברפואה (אטרופין) בטיפול ברדיקרדיה לא יציבה. דיון דומה - ללא הדיון חלק קיים אם להשתמש אדיסון או רפואה על טכיקרדיה יציבה.
הדבר הטוב ביותר שיש לזכור הוא לעקוב אחר איגוד הלב האמריקאי ולתת atropine לנסות. עדויות מעידות על כך שלא יפגעו בחולה. אם אטרופין הולך לעבוד, זה בדרך כלל עובד בתוך דקה של הממשל. אם, שתי מנות ושתי דקות מאוחר יותר, אטרופין לא עשה את הטריק, אז זה הזמן לעבור על TCP.
> מקורות:
> Brady WJ ג 'וניור, הריגאן RA. אבחון וניהול של ברדיקרדיה ובלוק אטריובנטריקולרי הקשור לאיסכמיה כלילית חריפה. רפואת חירום . 2001 מאי; 19 (2): 371-84, xi-xii. סקירה.
> BrJ WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. היעילות של אטרופין בטיפול של ברדיקרדיה בלתי יציבה במודיאלית בלוק אטריובנטריקולרי: שיקולים prehospital ו חירום המחלקה. החייאה . 1999: 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, פרנק J, קמרון B, Burgess R, מגן J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, דוריאן P. בדיקת היתכנות אקראי מבוקר השוואת בטיחות ויעילות פסיכיאטריה לעומת טיפול קונבנציונאלי: 'PrePACE'. החייאה . 2008 Mar; 76 (3): 341-9. 2007 אוקטובר 22.
> שרבינו J, Verbeek PR, מקדונלד RD, Sawadsky BV, מקדונלד AC, מוריסון LJ. Prehospital קצב לב של העורקים לבדיקרדידיה סימפטומטית או דום לב קרדיאלי: בדיקה שיטתית. החייאה . 2006 אוגוסט: 70 (2): 193-2003. 2008 יוני 30 סקירה.
> Swart G, Brady WJ ג 'וניור, DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP. אוטם שריר הלב חריף מסובך על ידי הפרעות bhyadyhythmia hemodynamically יציב: prehospital וטיפול ED עם אטרופין. Am J Emerg Med. 1999 נובמבר 17 (7): 647-52.