מדי שנה 15,000 אורולוגים מרחבי העולם משתתפים בכנס השנתי של האגודה האמריקאית לאורולוגיה (AUA) כדי להציג את הממצאים האחרונים שלהם ממחקר רפואי שוטף ולשתף את פריצות הדרך האחרונות ביותר בניהול סרטן הערמונית. אירוע מאי 2017 חשף התקדמות בקידום חלופות לבדיקת מחט אקראית של 12 ליבות של הערמונית.
כאן נדון בשתיים מהחלופות החדשות הללו - בדיקת דם 4K של OPKO ו- MRI multiparametric 3M (MP-MRI). שניהם ביעילות להפחית את הצורך באמצעות 12 ליבות ביופסיה אקראית.
יותר ממיליון גברים עוברים את הביופסיה האקראית של 12 ליבות בכל שנה. הליך זה מוביל זיהומים חמורים, אונות, וסיבוכים אחרים. וגרוע מכל, הוא גורם לאבחון מיותר של סרטן הערמונית של כיתה 6 עבור יותר מ -100,000 גברים מדי שנה; במהלך 10 השנים האחרונות, מומחים למדו כי ציון 6 מעולם לא היה נחשב סרטן מלכתחילה , שכן אין לו פוטנציאל גרורתי. עם זאת, לאחר שאובחן עם כיתה 6 - כמעט תמיד כתוצאה של 12 ליבות אקראית ביופסיה כלפי מעלה של 50,000 גברים מדי שנה עוברים ניתוח רדיקלי או קרינה לטפל במצב זה מזיק למעשה. קל לראות מדוע חלופות לביופסיה של 12 ליבות הן מועילות ומרגשות.
היתרונות של בדיקת דם פשוטה
במצגת ב AUA 2017, ד"ר סטיבן פרידלנד מ Cedars סיני בלוס אנג 'לס דנו ביכולתה של בדיקת דם OPKO 4K לחזות סרטן ערמונית משמעותית קלינית (CSC). זה מוגדר כמו גליסון 7 או סרטן הערמונית גבוה יותר , סוג של סרטן הערמונית כי צריך לטפל.
הוא ושותפיו למחקר השוו את מבחן OPKO לאלגוריתם PSA סטנדרטי המשופר על ידי גורמים מנבאים חשובים אחרים כגון גיל החולה ובדיקת רקטלית דיגיטלית.
המחקר כלל 366 גברים ומבחן OPKO הוכח כדי להשיג שיפור משמעותי סטטיסטית של דיוק על אלגוריתם PSA לחיזוי CSC. המבחן נמצא גם מדויק גברים אפריקאים אמריקאים (אוכלוסייה עם השכיחות הגבוהה ביותר בעולם של סרטן ערמונית). מכיוון שמדובר בבדיקת דם פשוטה, OPKO הוא הצעד הראשון ההגיוני להערכת גברים לא מאובחנים עם רמות PSA מעל לטווח הנורמלי לגילם.
התקדמות הדמיה הערמונית
מבחינה היסטורית, סריקות הערמונית היו מאוד לא מדויקות. גם עכשיו, הסריקה היא חדשה כל כך, כי אבחון סרטן ערמונית עדיין מסתמך בכבדות על ביופסיה אקראית 12 ליבות. זו הסיבה הדמיה היא אחד התחומים החמים ביותר המתפתחים במהירות של סרטן הערמונית מחקר.
יש כמה היבטים מהפכניים הדמיה עם MRI multiparametric (MP-MRI):
- MP-MRI, ולא ביופסיה אקראית, יכול להיות הצעד האבחוני הראשון. סריקה שהוצגה במרכז המצוינות היא הרבה יותר מדויקת מאשר ביופסיה אקראית לאיתור סרטן ערמונית משמעותי מבחינה קלינית.
- אם הסריקה מזהה חריגה, ביופסיית המחט יכולה להיות מכוונת ישר לגידול הפוטנציאלי באמצעות מספר מוגבל של ביופסיות ממוקדות. אם קיים סרטן, המידע על ציון גליסון מדויק יותר.
- קביעת שלב הסרטן מדויקת הרבה יותר. לדוגמה, פליטת סרטן שלפוחית הזרע (מחוץ לבלוטה) היא הרבה יותר קל לזהות על ידי MP-MRI מאשר עם ביופסיה אקראית.
- גברים עם סרטן ברמה נמוכה, שהחליטו לפקח על מצבם במעקב פעיל, יש חלופה של שימוש ב- MP-MRI במקום בביופסיות אקראיות של 12 ליבות על בסיס קבוע ומתמשך.
אחת הפריצות החשובות ביותר בתחום הדמיית הערמונית הייתה פיתוח של מערכת אחידה לכימות נקודות לא תקינות (הידועות גם בשם "נגעים"). הפופולרי ביותר, הערמונית דימות דיווח ומערכת נתונים (PI-RADS), נגעים ציונים בסולם אחד עד חמישה. המטופלים צריכים להבין כי מערכת זו היא חדשה, הרופאים שקראו את הסריקות הללו עדיין לומדים כיצד להשתמש PI-RADS היתרון הגדול ביותר שלה.
הרופאים פיטר פינטו ופיטר צ'ייקה מהמכון הלאומי לסרטן דיווחו על דיוקם של PI-RADS לאיתור סרטן ערמונית מובהק קלינית (CSC), אשר הוגדר שוב כגליסון 7 ומעלה. הם העריכו 339 חולים שעברו MP-MP. נגעים חריגים הוערכו עוד יותר על ידי ביצוע ביופסיה ממוקד. כאשר PI-RADS ברמה 5 נגעים היו ביופסיה, CSC אובחן 72 אחוז מהזמן. עם זאת, רק 22 אחוזים של PI-RADS 4 נגעים, 12 אחוזים של PI-RADS 3 נגעים ו -10 אחוזים של PI-RADS 2 נגעים הראה CSC.
בהתבסס על מידע זה המתקבל ממרכז מצוינות מוביל, נראה הגיוני לשקול ביצוע ביופסיה ממוקדת לגברים עם PI-RADS 4 ו 5 lesions ופשוט ניטור גברים על ידי חזרה MP-MRI ב 6-12 חודשים אם PI -RADS 1, 2, או 3 נגע מזוהה.
כיצד מדויקים אלה סריקות?
על פי מחקר נוסף במערכת PI-RADS לקריאת MP-MRI, שנכתב על ידי ד"ר ג'רלד אנדריול ואחרים, המשימה הנכונה של ניקוד PI-RADS על ידי רדיולוגים מאומנים דורשת כישרון מולד, לא רק ניסיון. תוצאות מדויקות אינן תלויות רק על ניסיון רב עם קריאת סריקה. במחקר זה, החוקרים בדקו את דיוק הקריאה של PI-RADS מארבעה רדיולוגים בעלי ניסיון שונה ומצאו כי הדיוק לא השתפר על ידי ניסיון רב יותר.
במחקר זה, ביופסיה ממוקדת שימשה למדידת הדיוק כאשר הרדיולוג הקצה PI-RADS רמה 4 או 5 הנגע, אם הביופסיה הראה ציון גליסון של 7 ומעלה. במחקר, התמונות של מטופלים אלה היו מזוהים ולאחר מכן נטען על ידי צד שלישי עיוור. הרדיולוגים, אם כן, פירשו את כל ה- MRI של הערמונית באופן עצמאי. קריאה "מוטעית" הוגדרה כמשימה של PI-RADS 4 או 5 עם ביופסיה עוקבת שהראתה את גליסון 6, או ללא סרטן כלל. קריאה נוספת "מוטעית" היתה המשימה של PI-RADS 1, 2 או 3 כאשר התוצאה הביופסיה הייתה גליסון 7 ומעלה.
הדיוק של הקריאות של הרופא נע בין 56 ל -75 אחוזים וממצאים מדויקים יותר לא תאמו עם אורך הניסיון של הרופא הקריאה MP-MRI. אז, מה זה אומר למטופל? התברר כי אוסף של פרשנויות מכל ארבעת הרדיולוגים נתן את התוצאות המדויקות ביותר. זה מצביע על כך פרשנות קונצנזוס של MRI הערמונית עשויה להיות דרך לשפר את הדיוק החזוי.
מה השפעת רמות טסטוסטרון האם על סריקות?
עכשיו, כאשר MP-MRI גדל בפופולריות, שאלה חשובה נוספת עלתה, "כיצד רמות טסטוסטרון נמוכות משפיעות על הדיוק של סריקות MP-MRI?" זוהי בעיה קריטית. ככל שגברים מתבגרים, רמות הטסטוסטרון שלהם לעיתים קרובות יורדות. מאז הורדת טסטוסטרון ידועה יש השפעה נגד סרטן, איך אלה רמות טסטוסטרון נמוכות להשפיע MP-MRI?
מחקר נוסף, שמקורו גם במכון הלאומי לסרטן, ניתח 522 חולים היפוגונדים. חציון PSA שלהם היה 6.66 וחציון טסטוסטרון היה 171. 522 גברים אלה הושוו עם קבוצה אחרת, גדולה הרבה יותר של גברים אשר הטסטוסטרון החצי שלהם היה 311. מתברר כי תוצאות ההדמיה בין שתי הקבוצות היו דומים, אם כי היה קצת נמוך יותר שיעור הגילוי של סרטן משמעותי מבחינה קלינית אצל גברים ההיפוגונדות (28.8% לעומת 37%). עם זאת, שיעורי האיתור כאשר ביופסיה ממוקד בוצע היו דומים (40.4 אחוזים לעומת 43.6 אחוזים).
מבין 522 הגברים, 78 עברו טיפול בניתוח. הדיווחים על הפתולוגיה הסופית ב -78 חולים אלו (בהשוואה לקבוצת חולים אחרים שטופלו בניתוח טסטוסטרון נורמלי) הראו שיעור גבוה יותר של שדרוג תוצאות גליסון (22.2% לעומת 12.5%), שכיחות יותר של פלישה וסיקאלית (11.1% לעומת 6.0) אחוז) ותדירות הפלישה הצומת לימפה (11.1 אחוזים לעומת 7.5 אחוזים). בהתבסס על תוצאות המחקר, רמות טסטוסטרון נמוכות צריכות לגרום לרופאים להיות לוחם קטן של ממצאים חיוביים שדווחו ב- MP-MRI.
מחקר נוסף מאוניברסיטת קליפורניה בסן פרנסיסקו העריך עד כמה PI-RADS חוזה את ממצאי הפתולוגיה לאחר הניתוח (כנראה אצל גברים עם טסטוסטרון נורמלי). במחקר זה, שכלל 121 חולים, החוקרים בדקו עד כמה PI-RADS חזה את התרחשותו של ציון גליסון גבוה (4 + 3 = 7 ומעלה) או התפשטות של סרטן מחוץ לקפסולה של בלוטת הערמונית. בדיקת ה- MRI לפני הניתוח הצביעה על כך ש -69 מתוך 73 החולים עם הפתולוגיה שלילית היו בעלי PI-RADS 4 או 5. בעוד המחברים סיכמו כי ציון PI-RADS של 4 או 5 הוא רגיש במיוחד לאיתור וחיזוי שלילי הפתולוגיה, PI-RADS 4 או 5 מעל לחזות מראש שלילית פתולוגיה במידה מסוימת. לדוגמה, מבין כל הגברים עם PI-RADS 4 או 5 לפני הניתוח, רק שני שלישים נמצאו עם פתולוגיה שלילית.
MP-MRI מציע גם יתרון משמעותי על פני ביופסיה אקראית של 12 ליבות לגברים במעקב פעיל - שיטה מועדפת יותר ויותר לטיפול בסרטן הערמונית מסוג 6. מחקרים מודרניים הגיעו למסקנה כי לכיתה 6 אין פוטנציאל גרורתי. במילים אחרות, זה לא יכול להתפשט וזה לא ממש סרטן. מעקב אקטיבי מאפשר לגברים לדחות בבטחה ניתוח או הקרנות במשך שנים רבות.
מעקב פעיל כיתה 6 סרטן הערמונית
אם זה נכון כי גברים על תצפית מעקב פעיל לא צריך להיות מודאג לגבי כיתה 6, החשש האמיתי הוא האפשרות של מחסה סרטן 7 ומעלה סרטן כי החמיץ את הביופסיה האקראית הראשונית. מחקרים מראים כי ביופסיה אקראית מתגעגעת למחלה גבוהה ב -25% מהמקרים. המחקר מ- UCSF, שצוטט לעיל, דיווח כי MP-MRI מזהה את גליסון 4 + 3 = 7 ומעלה 95% מהמקרים. ברור כי מחקר זה תומך בהנחה כי גברים עם גליסון 6 אשר שוקלים מעקב פעיל צריך לעבור MP-MRI כדי לוודא שאין CSC כי החמיצה על ידי ביופסיה אקראית.
במחקר אחר, קבוצה של רופאים מבוססי אן ארבור, מישיגן גם בחנו את הנושא של עושה MP-MRI אצל גברים עוקבים מעקב פעיל. הם עשו סקירה רטרוספקטיבית של 225 גברים, 209 עם גליסון 3 + 3 = 6 ו 16 עם גליסון 3 + 4 = 7. כל החולים עברו בדיקת MRI ואחריהם ביופסיה ממוקדת אם היה נגע חשוד. התוצאות הצביעו על כך שבלי לעבור MP-MRI, 12 חולים עם מחלת ציונים גבוהים יותר היו מתגעגעים והיו נתונים באופן בלתי-חוקי למעקב פעיל. ביופסיה ממוקדת הראתה תוצאות גליסון לשדרוג ל- Gleason 4 + 3 = 7 בשני חולים, ל- Gleason 4 + 4 = 8 ב- 9 חולים ולגליסון 4 + 5 = 9 בחולה אחד.
מילה מ
ביופסיה אקראית של 12 ליבות, שפותחה לראשונה בסוף שנות ה -80, הייתה, בשלב מסוים, הדרך היחידה לאבחן סרטן ערמונית בשלב מוקדם. עם זאת, כעת אנו יודעים כי מדי שנה יותר מ -100,000 גברים שיש להם מחלת כיתה 6 לא מזיק מאובחנים באמצעות ביופסיה אקראית. אבחנה זו מובילה לטיפול מיותר ב -50 אלף גברים מדי שנה. עד שנלמד כיצד לנטרל את המינוח המפחיד המשויך לכיתה 6, ההגנה הטובה ביותר היא להימנע מביופסיה של 12 ליבות אקראית באופן מוחלט. גברים עם רמות PSA גבוהות צריכים לשקול לבצע בדיקת דם של OPKO 4K. אם תוצאות הבדיקה מצביעות על כך שהסיכון למחלות ברמה גבוהה הוא מעל 10%, ה- MPRI MRI במרכז המצוינות יהיה הצעד ההגיוני הבא.
> מקורות:
> קים, E, יואל V, Anup S, et al. "רמת החשיפה לרדיולוג MP08-11 אינה מנבאת את הדיוק של פרשנות הערמונית MRI לסרטן הערמונית המשמעותי מבחינה קלינית: האם הקונצנזוס קורא את התשובה? The Journal of Urology 197, No. 4 (2017): e95.
> מהרליבנד, S, Bednarova, S, Shih J, et al, "MP08-10 הערכה פרוספקטיבית של שיעורי גילוי סרטן של דו"ח דימות הערמונית ומערכת נתונים גרסה 2." Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e94-e95.
> נגויין, ח, וסטפאלן א, נילופאר א 'ואח'. "PD65-11 עושה PI-RADS V2 scores predict אנתרופולוגיה כירורגית א ב RADICAL PROSTATECTOMY?" כתב העת של אורולוגיה 197, מס ' 4 (2017): e1270.
> Punnen, S, Freedland S, Polascik T, et al. "PD71-04 מחקר עצמאי, רב-מוסדי, מחקר פרוספקטיבי במערכת הבריאות של הוותיקן, מאשר את הקורטיקן המדויק של סרטן הערמונית." כתב העת של אורולוגיה 197, מס ' 4 (2017): e1356-e1357.
> ראסל סי, אמיר ה. לבסטי ML, et al. "MP08-12 הערכה רב-מוסדית של בדיקות MRI ו- FUSION BIOPSY בביופסיה מקבילה להפעלה פעילה". כתב העת של אורולוגיה 197, מס ' 4 (2017): e95-e96.
> Sugano D, סידנה A, Calio B, et al. "MP14-07 השפעת היפוגונדיזם על הדמיית הערמונית וזיהוי סרטן". כתב העת של אורולוגיה 197, מס ' 4 (2017): e164.