מאחר שקיימות שלוש קטגוריות סיכון שונות של סרטן הערמונית המאובחן לאחרונה , הטיפול בינוניים ואופטימליים משתנה. באופן כללי, הגישה שלנו היא להמליץ על מעקב פעיל לחולים בסיכון נמוך, שתלי זרע לגברים עם מחלה בסיכון בינוני, שתל זרעים ועוד טיפול נוסף לגברים בקטגוריה בסיכון גבוה . החלטות אלו התבססו על מחקר שהשווה את התוצאות בין הטיפולים השונים.
ניתוח או קרינת קרן?
עם זאת, מומחים רבים חולקים. באופן מסורתי, רק שני סוגים של אופציות טיפוליות, ניתוח או הקרנת קרן, מוצגים על ידי מנתחים ומטפלי קרינה, הרופאים שבדרך כלל מנהלים גברים עם סרטן הערמונית. מעקב פעיל או זרעים רדיואקטיביים, הידוע גם בשם brachytherapy, הם לעתים קרובות נותרו מחוץ לדיון.
במשך שנים, ההתמקדות הייתה על הוויכוח בין הניתוח לקרינה, השאלה היא "האם אפשרות אחת טובה יותר?" ובמטרה "טוב", אנו מתכוונים: לאיזה טיפול יש את שיעורי הריפוי הגבוהים ביותר ואת ההשפעה הנמוכה ביותר על השתן ועל יחסי מין פוּנקצִיָה?
זה זמן רב חשד כי ניתוח וקרינה יש תוצאות דומות, אבל השוואות מדעיות איכותי כדי לקבוע אם אחד הוא קצת יותר טוב מאשר אחרים היו חסרים. לכן, חולים ורופאים כאחד הסתמכו על הנמקה רגשית ואישית על פני קבלת החלטות מושכלת ורציונלית.
עם זאת, גברים מחפשים תשובות מבורכים עכשיו עם התפתחות חדשה וחשובה - פרסום של ניסוי קליני אקראי, ראש, ראש להשוות ניתוח, קרינה, ומעקב פעיל.
ניסויים אקראיים הם מיוחדים משום שהם עונים על שאלה ספציפית באופן פרוספקטיבי, ואוכפים חיסול של הטיות, בעיה מתמשכת עם ניסויים רטרוספקטיביים (יותר מתשעים ותשעה אחוזים מהניסויים המשווים ניתוח והקרנות הם רטרוספקטיביים).
הסיבה לכך יש כל כך מעט ניסויים פוטנציאליים היא כי החוקרים צריכים למצוא חולים שמוכנים לקבל את הטיפול שלהם שנבחרו באופן אקראי. במשפט שנדון להלן, היו על הגברים "לצייר קש" כדי לקבוע מי יעבור ניתוח, קרינה או מעקב בתהליך הנקרא "אקראיות".
מחקרים רבים כבר קיימים, מנסים להשוות את תוצאות הקרינה והניתוח. הם מזוהמים, עם זאת, על ידי גורמים מעורבים רבים, דוגמה אחת להיות הגיל הלא שוויוני של החולים. בדרך כלל, גברים צעירים מוקצים לניתוח גברים מבוגרים מטופלים עם קרינה.
השוואות כאלה הן לא הוגנות כי ידוע כי גברים צעירים יש תוצאות טובות יותר לא משנה איזה סוג של טיפול מנוהל. עד כה, מאחר שהנתונים המדעיים היחידים הם נתונים רטרוספקטיביים שמקורם בקבוצות לא שוות, הרופאים היו חופשיים לבחור כל מחקר רטרוספקטיבי תומך בהטיה האישית שלהם כדי להגן על העמדה כי טיפול אחד עולה על השני.
מעקב פעיל
אז למה לא היו נתונים פוטנציאליים המשווים ניתוח, הקרנות ומעקב פעיל? ראשית, ניסויים כאלה הם יקרים מאוד. מאות גברים צריכים להיות במעקב במשך יותר מעשר שנים.
שנית, קשה למצוא גברים שמוכנים לצייר קש לבחירת הטיפול. שלישית, מאחר שהניסוי נמשך זמן רב כל כך, תכנון משפט כזה מחייב הזדהות חזותית כדי להבטיח שהשאלה שעונה על ידי המשפט תהיה רלוונטית כבר 15 שנה בעתיד.
קשה כמו אקראיים, ניסויים פוטנציאליים הם לממן ולבצע, הם זקוקים נואשות. היעדרם של ניסויים אקראיים כמעט תמיד מוביל למחלוקת ולחוסר החלטיות. ללא מידע סופי, בחירת הטיפול בסופו של דבר להיות מונע בעיקר על ידי שיקולים כספיים - הטיפול שמשלם את הטוב ביותר הופך להיות הפופולרי ביותר.
כך שפורסם לאחרונה מספר מחקרים אקראיים המשווים באופן ישיר את תוצאות הטיפול לניתוח, קרינה ומעקב אקטיבי, אכן הם היסטוריים. אלה הם אירועים ציון דרך המאפשר לנו סוף סוף לדעת את השורה התחתונה האמיתית.
בחודש ספטמבר 2016, ניו אינגלנד Journal of Medicine פרסם מאמר שכותרתו "10 שנים תוצאות לאחר ניטור, ניתוח, או רדיותרפיה עבור סרטן הערמונית מקומי". בניסוי זה, 1650 גברים חולקו באקראי למעקב, ניתוח או הקרנות אקטיביות, והמשיכו במשך עשר שנים. סוג הגברים שהשתתפו בניסוי היה אופייני לאדם הממוצע שאובחן כחולה בשלב מוקדם של המחלה באמצעות בדיקות PSA . הגיל החציוני שלהם היה 62. חציון PSA היה 4.8.
לשלושה-רבעי הגברים לא היה שום דבר מוחשי בבדיקת הערמונית הדיגיטלית, ורבע מהם סבלו מהפרעה מוחשית. קצת יותר משלושה רבעים מן הגברים היו גליסון שישה. חמישית מהגברים היו גליסון ציון 7 ואחד מתוך ארבעים גברים היה גבוה גליסון ציון, של 8 עד 10.
לאחר שהסכימו להשתתף במחקר , גברים הוקצו לניתוח מיידי, לקרינה מיידית או למעקב פעיל. אלה שהוקצו למעקב היו במחלה שלהם פיקוח שוטף, כך שניתן יהיה להתחיל טיפול לפי הצורך.
במהלך תקופת התצפית של 10 השנים שלאחר מכן, כמחצית מהגברים במעקב עברו טיפול מושהה בניתוח או בקרינה. באופן מעניין, רוב הגברים במעקב שבחר בטיפול עשו זאת מסיבות רגשיות ולא רציונליות. במילים אחרות, הם החליטו לקבל טיפול למרות שברוב המקרים לא היתה כל עדות לכך שהמחלה שלהם התקדמה.
כל שלוש קבוצות הטיפול היו במעקב אחר תמותה הקשורה לסרטן הערמונית. לאחר עשר שנים, היו 17 מקרי מוות הקשורים לסרטן הערמונית שהתפשטו באופן שווה על פני שלוש הקבוצות - שיעור של 1% בכל קבוצה - בעוד ש- 169 מקרי מוות התרחשו מסיבות אחרות מלבד סרטן ערמונית. תשעה מתוך 17 מקרי המוות אירעו בחולים עם ניקוד גליסון של 7 ומעלה. התמותה דווחה ב -8 גברים עם גליסון 6, אך מאז ניסוי זה תוכנן לפני שנים רבות, האבחנה התבססה על ביופסיה אקראית במקום על הדמיה עם MRI רב-פרמטרי. מחקרים רבים הראו בבירור כי ביופסיה אקראית מתגעגע למחלה גבוהה יותר בכיתה הרבה יותר מאשר MRI רב פרמטרי.
המסקנה החשובה ביותר היא כי בין כל שלוש הקבוצות, לא היה הבדל בשיעורי התמותה במשך 10 שנים.
קח את המחקר
לכן, על פי נתונים חדשים ואמינים מאוד, שיעורי התמותה ל -10 שנים נותרים באופן סטטיסטי בין אם המטופל בוחר ניתוח, הקרנות או מעקב פעיל. מה עם איכות החיים? כתבה נלווית לזו שתוארה לעיל פורסמה גם בניו אינגלנד ג'ורנל באותו תאריך, ודיווחה על תוצאות איכות החיים של כל אחד משלושת הטיפולים הקשורים לתפקוד המיני והשתן. לגבי תפקוד מיני, שני שלישים מהגברים במחקר היו חזקים לפני קבלת הטיפול. לאחר שנה אחת, אחוז הגברים ששמרו על כוח, כלומר, היו זקפות "המשרד מספיק עבור יחסי מין" היו כדלקמן:
- מעקב פעיל = 49 אחוזים
- קרני קרן חיצוניות = 38%
- כריתה רדיקלית של הערמונית = 15%
שנה אחת לאחר היציאה למחקר, נשאלו הגברים גם על נוכחות או היעדר דליפת שתן המחייבת שימוש בפדים. אחוז אחד מהגברים דיווח על שימוש בפדים לפני תחילת המחקר. בעיות בשל עודף לילה השתנה היו זהים בכל שלוש הקבוצות ונשאר כך לאחר הטיפול. לאחר שנה אחת, אחוז המרואיינים היה:
- מעקב אקטיבי = 4 אחוזים
- קרינת קרן חיצונית = 4%
- כריתה רדיקלית של הערמונית = 26%
שילוב התוצאות של שני ניסויים לעיל, אנו יכולים כעת לענות על השאלה איזה טיפול יש שיעורי הריפוי הגבוה ביותר עם כמות פחות של תופעות לוואי? ניתוח, קרינה, מעקב פעיל כל יש את אותה תוצאה הישרדות, אבל מעקב פעיל יוצא עם הסכום הנמוך ביותר של תופעות לוואי .
אחד החסרונות שציינו לגבי זרוע המעקב הפעילה במשפט הנ"ל היה התקדמות סרטן, כלומר שכיחות גרורות היתה שכיחה פחות בקרב גברים שעברו ניתוח או קרינה בהשוואה לגברים שהיו במעקב - 13 לעומת 16 לעומת 33 גברים בהתאמה. לכן, אם אנו מתעלמים לחלוטין מאיכות החיים ומגדירים "שיעורי ריפוי" כ"חופש מהתקדמות הסרטן ", במקום" הישרדות ", קבוצת המעקב קצת יותר גרועה מקבוצות הניתוח או הקרנות, ללא הבדל בין ניתוח לקרינה .
עם זאת, כפי שצוין לעיל, בעיה אחת עם ניסויים לפרש אשר תוכננו לפני 15 עד 20 שנה היא כי הם מסתמכים על טכנולוגיה מיושנת. ריפוי שיעורי ניתוח והקרנות השתנו מעט מאוד, אם בכלל, במהלך 15 השנים האחרונות.
עם זאת, טכנולוגיית ניטור עבור גברים על מעקב פעיל שופרה מאוד על ידי הופעתו של הדמיה מדויקת עם MRI רב פרמטרי. הדמיה מודרנית מקטינה באופן משמעותי את הסיכון למחלה חסרת תקדים של מחלת כבד, בעיה שכיחה הקשורה למעקב המבוססת על מעקב ביופסיות אקראיות. בימים אלה, טכנולוגיית MRI רב פרמטרי יכולה להבטיח סיווג מדויק כדי להפחית את הסיכון של התקדמות סרטן בסופו של דבר לגברים המבקשים להמשיך במעקב פעיל.
שתלים זרעים רדיואקטיביים
פריצת דרך טכנולוגית משמעותית נוספת היא ההכרה כי השתלת זרע רדיואקטיבית גורמת לשיעורי ריפוי גבוהים יותר מאשר קרינת קרן רגילה. במחקר נוסף שפורסם לאחרונה, המשווה את תוצאות הקרינה לבדה לעומת קרינה בתוספת שתל זרעים, שיעורי הריפוי עם השתלת הזרעים נמצאו גבוהים יותר באופן משמעותי. לכל הגברים בניסוי זה היו סוגים שליליים של סרטן ערמונית בסיכון בינוני או בסיכון גבוה.
חמש שנים לאחר הטיפול, שיעור הריפוי לקרינה בלבד היה 84% ואילו שיעור הריפוי של קרינה זרעים nd היה 96%. לאחר תשע שנים, היתרון של זרעים היה אפילו יותר קשה. ללא זרעים, שיעור הריפוי היה רק 70 אחוזים, ואילו 95 אחוזים מהגברים שקיבלו את השילוב של קרינה בתוספת זרעים נותרו נרפא.
ברור, שתלים זרע להגדיל באופן משמעותי לריפוי שיעורי. יש עוד משפט אחד נוסף, שבוחן את השתלות הזרע בכוחות עצמם, ללא קרינת קרן כלשהי. מחקר זה למד 558 גברים אקראיים בין קרינה זרעים לעומת זרעים לבד. הציון הממוצע של גליסון היה 7 ו- PSA היה בדרך כלל נמוך מ -10. חמש שנים לאחר הטיפול, שיעור הריפוי היה זהה בשתי הקבוצות ו -86% בהתאמה.
תופעות לוואי ארוכות טווח, לעומת זאת, היו פחות עם זרעים בלבד, 7% לעומת 12% מהגברים שקיבלו את השילוב. ניסוי זה מראה כי הקרינה שנוספה לזרעים היא מיותרת ורעילה יותר מקרינת הזרע שניתנה על ידי עצמה.
פירוש נתונים
מה אתה צריך בתור חולה לקחת ממני את הנתונים? בהתחשב 3 קטגוריות של סרטן ערמונית, עבור אלה שמתאימים פרופיל, מעקב פעיל הוא הכולל את הצעד הראשוני הטוב ביותר עבור גברים עם מחלה בסיכון נמוך. יש לו את תופעות הלוואי לפחות ואת אותה תוצאה תמותה כמו אלה אשר בוחרים ניתוח או קרינה. עכשיו שיש לנו דרך מדויקת כדי לסרוק את האנשים האלה עבור מחלת כיתה גבוהה עם MRI רב פרמטרי, מעקב פעיל הופך אפילו יותר אטרקטיבי אפשרות.
גברים עם סרטן ערמונית בינונית בסיכון גבוה צריכים להיות מטופלים עם שתל זרע. הצורך בהקרנת קרן נוספת צריך להיחקר ברצינות. עכשיו עם נתונים אמינים כדי לתמוך בגישות אלה פחות פולשניות, הן אי הוודאות ואת החרדה סביב הבחירה הטיפול יכול להיות הקלה רבה.
> מקורות:
> האגודה האמריקאית לסרטן. שיעורי הישרדות לסרטן הערמונית.
> קופרברג מעקב פעיל לטווח ארוך לסרטן הערמונית: תשובות ושאלות. אונקול. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, ליין JA, et al. 10 שנים תוצאות לאחר ניטור, ניתוח, או רדיותרפיה עבור סרטן הערמונית מקומי. N אנגל J מד. 2016.