הגדרת אישור מוקדם בביטוח בריאות

ללא אישור מראש, המבטח שלך לא יכול לספק כיסוי

אישור מראש הוא דרישה כי הרופא שלך לקבל אישור של הרופא שלך לפני מתן טיפול. ללא אישור מראש זה, ספק ביטוח הבריאות שלך לא יכול לספק כיסוי, או לשלם עבור התרופה או הפעולה שלך, עוזב אותך לכסות חלק, או את כל, את העלויות מחוץ לכיס.

כמה חברות ביטוח בריאות דורשות אישור מראש, הידוע גם בשם הסמכה מראש, עבור סוגים מסוימים של שירותי בריאות, כגון ניתוח או ביקורים בבית החולים .

משמעות הדבר היא כי עליך או הרופא שלך ליצור קשר עם המבטח שלך כדי לקבל את האישור שלהם לפני קבלת טיפול, או אחר המבטח לא יכול לכסות את זה. לא כל השירותים יחייבו אישור מראש, אבל אם יש לך ספק, עדיף ליצור קשר עם חברת הביטוח שלך מראש של קבלת כל סוג של טיפול רפואי.

ידוע גם: אישור מראש. הרעיון של אישור מראש דומה מאוד לזה של הרשאה מראש .

ישנן מספר סיבות כי ספק ביטוח בריאות ידרוש אישור מראש.

1. השירות או התרופה שאתה מבקש הוא חיוני מבחינה רפואית .

2. השירות או התרופה עוקב אחר המלצות עדכניות לבעיה הרפואית שבה אתה מתמודד.

3. התרופה היא אפשרות הטיפול החסכוני ביותר עבור מצבך. לדוגמה, תרופות C (זול) ותרופות E (יקר) הן לטפל במצב שלך. אם הרופא שלך מרשם תרופות E, תוכנית הבריאות שלך אולי רוצה לדעת למה סמים C לא יעבוד בדיוק כמו גם. אם אתה יכול להראות כי התרופה E היא אפשרות טובה יותר, זה עשוי להיות מורשה מראש. אם אין סיבה רפואית מדוע התרופות E נבחרו על פני התרופה C הזולה יותר, ייתכן שתוכנית הבריאות שלך מסרבת לאשר את התרופה E.

4. השירות אינו משוכפל. זהו חשש כאשר מומחים מרובים מעורבים הטיפול שלך. לדוגמה, רופא הריאות שלך עשוי להזמין סריקת CT של החזה, מבלי להבין כי, רק לפני שבועיים, היה לך CT החזה הורה על ידי הרופא לסרטן. במקרה זה, המבטח שלך לא מראש לאשר את הסריקה השנייה עד שהוא מוודא כי הרופא הריאה שלך ראה את הסריקה היה לך לפני שבועיים ומאמין סריקה נוספת היא הכרחית.

5. שירות מתמשך או חוזר הוא למעשה לעזור לך. לדוגמה, אם יש לך פיזיותרפיה במשך שלושה חודשים ואתה מבקש אישור לשלושה חודשים נוספים, האם הפיזיותרפיה באמת עוזרת? אם אתה מבצע התקדמות איטית וניתנת למדידה, שלושת החודשים הנוספים עשויים להיות מאושרים מראש. אם אתה לא עושה שום התקדמות בכלל, או אם PT הוא בעצם גורם לך להרגיש גרוע יותר, תוכנית הבריאות שלך לא יכול לאשר כל הפגישה נוספת PT עד שהוא מדבר עם הרופא שלך כדי להבין טוב יותר למה הוא או היא חושבת עוד שלושה חודשים של PT יעזור לך.