האם ברית מילה יכול להפחית את הסיכון של אדם לקבל HIV?

by ג 'יימס Myhre ודניס סיפריס, MD, רופא מוסמך

הפרדת עובדה מ Fallacy

השימוש במילה גברית רפואית מרצון (VMMC) כדי להקטין את הסיכון להעברת HIV אצל גברים הטרוסקסואלים נשאר נושא מאוד שנוי במחלוקת. אמנם יש ראיות חזקות כי גברים נימולים הם פחות פגיעים לזיהום HIV דרך יחסי מין הטרוסקסואלים מאשר גברים שאינם נימולים, בפועל לעתים קרובות מעורר ביקורת חריפה מצד אלה או גם מסרבים מילה או השאלה את תוקפו של מחקר מוקדם.

סדרה של ניסויים מבוקרים אקראיים שנערכו באפריקה בשנים 2005-2007 הראו כי VMMC יכול להפחית את הסיכון להעברת הנרתיק לפין בכל מקום בין 51% ל -60%.

בהתבסס על הקונסליביות של ניסויים אלה, ארגון הבריאות העולמי (WHO) ותוכנית הג'וינט המאוחדת בנושא HIV / AIDS (UNAIDS) פרסמו בשנת 2007 המלצות:

"מילת זכר צריכה להיות מוכרת כאסטרטגיה נוספת וחשובה למניעת HIV שנרכש על ידי הטרוסקסואלים בגברים ... (אבל) לא צריך להחליף שיטות ידועות למניעת HIV".

עד שנת 2011 בוצעו יותר מ -1.3 מיליון VMMC, בעיקר במזרח ודרום אפריקה, בהן שיעורי השכיחות של מבוגרים יכולים להגיע ל -26%. הנשיא אובמה התחייב לתמוך ב -4.7 מיליון ברית מילה עד סוף שנת 2013.

ברית מילה כמניעה: רחוב חד סטרי?

בצד השני של הסוגיה, חלק ניכר מאותו מחקר מצביע על כך שמילה גברית אינה מספקת את אותה תועלת מגנה לשותפת בלתי מזוהה ביחסים של סרדסקורדנט .

ישנם מספר גורמים אפשריים לאנומליה זו - כולל הפגיעות הביולוגית של הנקבות, ובמקרים מסוימים, חידוש המין בטרם עת, בטרם נפצע הפצע במלואה.

כמו כן, אין ראיות המצביעות על כך שמילה תקטין את הסיכון לזיהום אצל גברים המקיימים יחסי מין עם גברים (MSM) , שם התוואי העיקרי של זיהום הוא מין אנאלי .

אם ברית מילה יכולה לספק תועלת מגן אצל גברים העוסקים במין אנאלי עם בן זוג נשארת לא פחות חד משמעית.

דיון תודעתי נוסף הוא העובדה כי ברית מילה לא נראה להשפיע על שיעורי שידור HIV במדינות המפותחות כפי שהם עושים באוכלוסיות כלליות, שכיחות גבוהה כמו אפריקה שמדרום לסהרה.

בהתבסס על חלק הארי של הראיות, ארגון הבריאות העולמי (WHOAIDS) גיבש גישה אסטרטגית בהצהרה:

"ההשפעה הגדולה ביותר על בריאות הציבור תהיה בהגדרות שבהן HIV הוא היפירנדמי (שכיחות ה- HIV באוכלוסיה הכללית עולה על 15%), מתפשטת ברובה באמצעות שידור הטרוסקסואלי, ואילו חלק ניכר מהגברים (למשל, מעל 80%) אינם נימולים .

בשנת 2011, UNAIDS דיווחו כי שיעור השכיחות בקרב מבוגרים באפריקה שמדרום לסהרה היה בין 10% (במלאווי) לבין 26% (בסוואזילנד). לשם השוואה, שיעור השכיחות של מבוגרים בארה"ב מרחף סביב 0.6%.

שקילת הראיות

בין 1989 ל -2005, מספר מחקרים תצפיתיים באפריקה הצביעו על היחס בין אחוז הנישאים בקרב אוכלוסיה בסיכון גבוה לבין השיעורים הנמוכים של זיהום ב- HIV. בעוד חלק מהתוצאות היו משכנעות - כולל מחקר קוהורט גדול באוגנדה, שהראה כי הסיכויים לזיהום היו נמוכים ב -42% בקרב גברים נימולים - היו מחקרים רבים כמעט, או ערערו על התוצאות או חקרו את מסקנות המחבר.

בשנת 2005, סקירה שיטתית של 35 מחקרים תצפיתיים אישרו את הקשר בין שיעורי מילה מוגברים ושיעורי העברה נמוכים של נשים לנקבה. עם זאת, הראיות לא נחשבו מספיק כדי להצדיק שימוש במילה ככלי מניעה מבוסס אוכלוסייה.

בין 2005 ל -2007, סדרה של ניסויים מבוקרים אקראיים שנערכו בשלוש מדינות אפריקאיות סופקה לבסוף ראיות רלוונטיות מבחינה סטטיסטית לתמיכה באימון.

בקניה , 2,784 גברים בין הגילאים 18 ו -24 גויסו במחקר בראשות אוניברסיטת אילינוי. הניסוי הופסק בטרם עת, כאשר למילה הוכח כי יעילות של 53% במניעת העברת HIV.

בדרום אפריקה , 3,273 גברים בין 16 ל 24 התגייסו למשפט ממומן על ידי הסוכנות הלאומית de Recherches sur la SIDA (ANRS). הניסוי הופסק לאחר 17 חודשים לאחר תוצאות ביניים הראו 60% פחות זיהומים בקבוצת הנימול.
באוגנדה , 4,996 גברים בין 15 ל -49 גויסו למשפט שנערך על ידי ג 'ון הופקינס בלומברג הספר לבריאות הציבור. הניסוי הופסק גם בטרם עת לאחר הוכחת יעילות של 51%.

בעוד שמטה-אנליזות תמכו במידה רבה בממצאים בהקשר למגיפה האפריקאית, חלקם התלבטו האם עדיין לא טופלו באופן מלא אתגרים ליישום - כולל שימוש בקונדום מופחת והפרעה התנהגותית.

מנגנונים ביולוגיים אפשריים לתמסורת מופחתת

מספר מחקרים בשנים האחרונות הראו שהביום החיידקי שמתחת לעורלה עשוי להיות הגורם לסיכון ההולך וגובר בקרב גברים שאינם נימולים. מחקרים מראים כי אוכלוסיית החיידקים הצפופה עשויה להפוך את תאי לנגרהנס כביכול על פני העור ל"בוגדים "להגנה החיסונית שלהם.

בדרך כלל, תאים Langerhans לתפקד על ידי לכידת והעברת חיידקים פולשים לתאי החיסון (כולל תאים CD4 ), שם הם מכוונים לנטרול. עם זאת, כאשר העומס החיידקי עולה, כפי שמתרחש מתחת לעורלה, מתרחשת תגובה דלקתית ותאי לנגרהנס למעשה מדביקים את התאים עם החיידקים הפוגעים ולא רק מציגים אותם.

על ידי מילוי הפין, החיידקים האנאירוביים מתחת לערלה אינם מסוגלים לשגשג, ובכך להקל על התגובה הדלקתית. מחקר נוסף עשוי להוביל להתפתחות של סוכני מיקרוביצידים או אסטרטגיות לא ניתוחיות אחרות כדי לנטרל את האפקט.

תוכנית יעילות באפריקה

מודלים מתמטיים של ארגון הבריאות העולמי, UNAIDS והמרכז הדרום אפריקאי למידול וניתוח אפידמיולוגי (SACEMA) מצביעים על כך שבמצב של שכיחות גבוהה, שבו המין ההטרוסקסואלי הוא צורת השידור העיקרית, נמנעת דלקת חדשה אחת עבור כל חמישה גברים שנולדו זה עתה . בתיאוריה, אם 90% מהגברים נימולים באוכלוסיות אלה, יכולה להיות ירידה אסוציאטיבית בזיהומים הנשיים בסביבות 35% -40% (בשל שיעורי הדבקה הנמוכים יותר).

ניתוחי עלות-תועלת הראו כי על-ידי מניעת זיהומים אלו, ניתן להפחית באופן משמעותי את הנטל על מערכות הבריאות. מחקר אחד על פרובינציית Gauteng בדרום אפריקה - שם שיעור הזיהום עולה על 15% - הראה כי עלות 1,000 המלים זכר (כ $ 50,000) יכול לייצר חיסכון בעלויות לכל החיים של מעל 3.5 מיליון דולר בתרופות אנטי - טרוטרואליות לבד, שלא לדבר על ישיר הוצאות רפואיות ו / או אשפוז.

עם זאת, יש הטוענים כי החישובים אופטימיים יתר על המידה, בעוד מחקר אחד (מתווכת) קובע כי יישום תוכניות קונדום חופשי הם פי 95 יותר חסכונית מאשר ברית מילה במניעת הדבקה ב- HIV.

בשנת 2013 אישר ארגון הבריאות העולמי את השימוש ב- Prepex, מכשיר המילה הראשון שאינו ניתוחי לגברים. טבעת גמישה גמישה לא דורש הרדמה והוא מחובר ישירות העורלה, ובכך לחתוך את אספקת הדם. בתוך שבוע, רקמת העורלה המתים ניתן להסיר ללא כל פצע פתוח או תפרים. טכנולוגיה חדשה זו מקווים להגדיל את מספר ה- VMMCs ב -27 מיליון עד 2020.

האם ברית מילה היא מניעה קיימא בארה"ב?

מנקודת מבט של בריאות הציבור, חשוב לציין כי אף גוף עולמי מעולם לא המליץ מילה אוניברסלית זכר כאפשרות מניעת HIV. ברור שיש הבדלים מרכזיים בדינמיקה של המגיפה האפריקאית לעומת זו של העולם המפותח, במיוחד משום שיותר מ -60% מהזיהומים החדשים בארה"ב הם בין MSM.

בנוסף, ההשפעה השלילית על נשים - שכבר פגיעות עקב גורמים ביולוגיים וסוציו-אקונומיים - עולה על כל יתרון אפשרי ביישום בקנה מידה גדול, אפילו בקהילות בסיכון שבהן שיעורי השכיחות הטרוסקסואליים גבוהים. חלקם אפילו מאמינים כי הודעות ממוקדות סביב המילה תהיה השפעה שלילית באופן לא פרופורציונלי על קהילות שבהן סטיגמה כבר פועל גבוה קונדום להשתמש בעקביות נופל מתחת 50%.

עם זאת, מספר מחקרים הראו כי ברית מילה ילודים יכול להפחית הסיכון של החיים של גברים בארה"ב של HIV רכשה הטרוסקסואלית על ידי ככל 20%. בשנת 2012 פרסמה האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים הודעת מדיניות מעודכנת, המצביעה על כך ש"ההטבות הבריאותיות של מילת הזכר של הגבר עולה על הסיכונים וכי היתרונות של הפרוצדורה מצדיקים גישה לפרוצדורה זו למשפחות שבוחרות אותה ". בין היתרונות המפורטים היו מניעת זיהומים בדרכי השתן , סרטן הפין , והעברה של זיהומים מסוימים המועברים במגע מיני , כולל HIV .

רוב הרופאים ורשויות הבריאות נוקטים עמדה לא מוטה בנוגע למילה גברית למבוגרים בלבד, ומדגישים כי היא יורדת ולא מסירה את הסיכון של העברת נגיף ה- HIV לנרתיק. כיום אין המלצות בארה"ב לשימוש במילה גברית מרצון להפחתת הסיכון לתחלואה אצל גברים.

_{מקורות:}

_{ארגון הבריאות העולמי (WHO) ותוכנית האו"ם המאוחדת בנושא HIV / AIDS (UNAIDS).} _{"ברית מילה של גברים ומניעת HIV: השלכות מחקר על מדיניות ותכנות".} _{מונטרו, שווייץ.} _{6-8 במרץ 2007.}

_{אוברט, ב .;} _{טליארד, ד .;} _{Lagarde, E. ;;} _{et al.} _{"ניסוי אקראי, מבוקרת התערבות של ברית מילה של גברים על הפחתת הסיכון לזיהום HIV: משפט ANRS 1265."} _{רפואה פלוס.} _{25 באוקטובר 2005;} _{2 (11): e298.}

_{ביילי, ר.} _{משה, S;} _{פרקר, ג.} _{et al.} _{"מילת גברים למניעת איידס בקרב גברים צעירים בקיסומו, קניה: ניסוי מבוקר אקראי".} _לנסט. _{24 בפברואר 2007;} _{369 (9562): 643-656.}

_{גריי, ר .;} _{קיגוזי, ז;} _{סרוואדה, ד.} _{et al.} _{"מילה גברית למניעת HIV אצל גברים ב Rakai, אוגנדה: משפט אקראי."} _לנסט. _{24 בפברואר 2007;} _{369 (9562): 657-666.}

_{ארגון הבריאות העולמי (WHO).} _{"מילה רפואית רפואית מרצון למניעת איידס".} _{מונטראו, שוויץ;} _{יולי 2012.}

_{תוכנית החירום של הנשיא האמריקני לסיוע באיידס (PEPFAR).} _{"הדו"ח השנתי השמיני לקונגרס".} _{וושינגטון, 1 בדצמבר 2011;} _{עמ '2.}

_{תוכנית משותפת של האו"ם על HIV / איידס (UNAIDS).} _{"השכיחות של HIV, סה"כ (% מכלל האוכלוסייה, הגילאים 15-49)."} _{UNAIDS גלובל איידס תגובה התקדמות הדיווח 2012. ניו יורק, ניו יורק;} _{31 במרץ 2012.}

_{וואר, מ.} _{Makumba, F.;} _{קיגוזי, ז;} _{et al.} _{"ברית מילה בגברים נגועים ב- HIV והשפעתה על העברת HIV לשותפות ברקאי, אוגנדה: ניסוי מבוקר אקראי".} _לנסט. _{18 ביולי 2009;} _{374 (9685): 229-237.}

_{גוסט, ד .;} _{ויגנד, ר.} _{קרטינגר, ק.} _{et al.} _{"מצב ברית מילה וזיהום HIV בקרב MSM: ניתוח מחדש של שלב III בחיסון קליני בחיסון HIV".} _איידס. _{15 במאי 2010;} _{24 (8): 1135-1143.}

_{זיגפריד, נ.} _{מולר, ז.} _{Deeks, S ;;} _{et al.} _{"HIV וברית מילה גברית - סקירה שיטתית עם הערכה של איכות הלימודים".} _{מחלות זיהומיות Lancet.} _{מרץ 2005;} _{5 (3): 165-173.}

_{גריי, ר .;} _{Kiwanuka, N ;;} _{קווין, ט .;} _{et al.} _{"ברית מילה גברית ורכישת HIV והעברתו: מחקרי קוהורט ברקאי, אוגנדה".} _איידס. _{20 באוקטובר 2000;} _{14 (15): 2371-81.}

_{Liu, C .;} _{ה ', ב';} _{טוביאן, א .;} _{et al.} _{"ברית המילה הגברית מפחיתה באופן משמעותי את השכיחות והעומס של חיידקים אנאירוביים של גניטאל".} _mBio. _{15 בפברואר 2013;} _{4 (2): e00076-13.}

_{קאהן, י.} _{מרסיי, א ';} _{ו Auvert, B. "עלות האפקטיביות של ברית מילה זכר מניעת HIV בהגדרה דרום אפריקה."} _{רפואה פלוס.} _{26 בדצמבר 2006;} _{3 (12): e517.}

_{מקאליסטר, ר.} _{טרוויס, י.} _{בולינגר, ד.} _{et al.} _{"העלות למול אפריקה".} _{כתב העת הבינלאומי לבריאות גברים.} _{8 בנובמבר 2008;} _{7 (3): 307-316}

_{מרכזים בארה"ב לבקרת מחלות ומניעתן (CDC).} _{"דו"ח מעקב משלימה ב- HIV".} _{אטלנטה, ג'ורג'יה.} _{דצמבר 2012: 17 (4).}

_{סמסום, ס ';} _{Prabhu, V .;} _{האצ'ינסון, א .;} _{et al.} _{"העלות האפקטיבית של ברית המילה ליילוד בהפחתת הסיכון ל- HIV לכל החיים בקרב גברים בארה"ב".} _{PLoS ONE.} _{22 בינואר 2010;} _{5 (1): e8723.}

_{האקדמיה האמריקנית לאיגוד ילדים (AAP).} _{"הצהרת מדיניות ברית מילה".} _{רפואת ילדים.} _{1 בספטמבר 2012;} _{130 (3): 585 -586.}

ברית מילה כמניעה: רחוב חד סטרי?

שקילת הראיות

מנגנונים ביולוגיים אפשריים לתמסורת מופחתת

תוכנית יעילות באפריקה

האם ברית מילה היא מניעה קיימא בארה"ב?

מקורות:

Related Content

Fresh articles

Intresting articles

_{מקורות:}