חמישה טיפולים חדשים המרחיבים חיים - פרובנג ' , זיטיגה , אקסנדי , אקספיגו וג'בטאנה - הופכים זמינים לטיפול בסרטן הערמונית בחמש השנים האחרונות. למרבה המזל, טיפולים המתנה הישן כמו קרינה, Lupron, ו Taxotere להישאר יעיל גם כן. בדרך כלל, סרטן הערמונית מתקדמת לאט יחסית, כלומר תמותה ניתן לדחות במשך תקופה ארוכה מאוד של זמן.
למרות כל ההיבטים האלה תקווה, 28,000 גברים נכנעים לסרטן ערמונית מדי שנה. ברוב המקרים, התמותה מתרחשת כי הסרטן בסופו של דבר הופך עמיד לכל הטיפולים הסטנדרטיים המפורטים לעיל. אם זה קורה, הצעד הלוגי הבא הוא לשקול טיפולים מחוץ לתווית כגון תרופות שאושרו על ידי ה- FDA עבור סוגים אחרים של סרטן, למשל סרטן כליות או סרטן ריאות, למשל. הבעיה היא בחירה בין כל כך הרבה אפשרויות. אם אתה הולך לקחת זריקה בחושך, איזה אקדח אתה צריך לבחור?
סוכני Off-Label: סיפור של חולה
החיפוש אחר סוכן מחוץ תווית יעיל יכול להיות תשלום גדול אם אתה מקבל מזל. מנקודת המבט של ה- FDA, ניתן להשתמש בתרופה מאושרת לשימוש לא מאושר כאשר ספק שירותי בריאות מרגיש כי הוא מתאים מבחינה רפואית למטופל שלו, בין אם משום שאין תרופה מאושרת לטיפול במצב נתון או משום שחולה ניסה כל אישור טיפולים בלי לראות תוצאות.
תן לי לספר את הסיפור של ביל. הוא אובחן לראשונה בסוף 2010 עם PSA של 4.2 ו ציון גליסון של 3 + 4 ו טופל עם ניתוח כדי להסיר את הערמונית. הסימן הראשון לצרות נוספות היה שדוח הפתולוגיה שלו הראה סרטן מחוץ לקצה הערמונית. ניקוד גליסון שלו שודרג גם ל -4 + 5 = 9, וה- PSA שלו מעולם לא ירד לאפס לאחר הסרת הערמונית.
במרס 2011 עבר קרינה לאזור הגוף שבו הייתה הערמונית בעבר, אך ה- PSA נשאר נמוך רק לתקופה קצרה. לאחר מכן הוא התחיל Lupron, אבל הגידול שלו הפך עמיד בתוך שנה. במשך שלוש השנים הבאות הוא טופל בתרופות המפורטות לעיל, בפרובנג, בזיטיגה, באקנדי ובטקסוטר. בקיץ 2014, הסרטן שלו התפשט בהרחבה לאורך מוח העצם שלו. הטיפול ב- Xofigo החל בפברואר 2014. למרבה הצער, הוא פיתח כשל מתקדם במח העצם, התפתחות שכיחה אצל גברים עם סרטן ערמונית בלתי מבוקר. הייצור שלו של כדוריות דם אדומות היה כל כך לקוי הוא יכול רק להיות חי עם עירויי דם חודשיים. כאשר ה- Xofigo הופסק באוגוסט 2014, ה- PSA עלה ליותר מ -120. סיכויו של ביל לחיות עוד שישה חודשים היו פחות מ -1 מתוך 10.
עד כאן, רופא אחר ניהל את המקרה שלו. ממש לפני שהפנה את הטיפול הרפואי שלו למשרדי, הרופא הקודם שלו פתח את ביל בתרופה לא מכוונת בשם "מקיניסט". Mekinist הוא גלולה כי הוא מאושר על ידי ה- FDA עבור מלנומה גרורתית. מאז השימוש בסרטן הערמונית (מחוץ תווית השימוש) אינו מכוסה על ידי ביטוח, ביל רכש את הגלולה עצמו בעלות של $ 10,000 לחודש.
עם זאת, ההשקעה שלו השתלמה. בדצמבר 2014 ירד ה- PSA ל- 18.96, מוח העצם שלו החל לפעול שוב, והוא לא נזקק עוד לעירוי דם נוסף.
בריאותו של ביל השתפרה כל כך עד שחזר לעבודתו במשרה מלאה ואף נסע עם משפחתו לאירופה ולמקומות שונים בארה"ב בשנתיים הקרובות. המקיניסט היה נסבל היטב ללא תופעות לוואי ראויות לציון. למרבה הצער, סרטן הערמונית שלו הפך בסופו של דבר עמיד בפני Mekinist ואת הסרטן החלו להתקדם. המאמצים האינטנסיביים הנוספים שלנו למצוא כדור פלא נוסף לא צלחו והוא נכנע למחלה בתחילת שנת 2016.
ביל מקייניסט היה מבחר מזל מדהים. לאחר שהראה תגובה כה גדולה לסרטן, הוא הצליח אפילו לשכנע את חברת הביטוח שלו לכסות את העלות. ההישג של הפוגה סרטן בשלב כה מאוחר של המחלה הוא מדהים באמת, עדות למוצרים פורץ המתפתח בתעשיית התרופות. בהתחשב בכך סוכנים חדשים רבים מתפתחים, הסיכויים מזל טוב, כמו במקרה של ביל, כדי לחזור עליהם משתפרים.
בדיקה גנטית: אמצעי בחירה חכם
הבעיה כעת היא שיש מספר כה גדול של סוכנים חדשים מאושרים בכל סוגי הסרטן השונים. איך אתה יודע איזה סוכן לבחור? ניסינו לתת Mekinist לכמה מטופלים אחרים, אך ללא כל תועלת אנטי סרטני גלוי. זה לא מפתיע בהתחשב בכך סרטן ערמונית אינה מחלה אחת. ראינו זמן רב וריאציה רחבה כיצד המטופלים מגיבים לסוכנים שונים. עם זאת, יש עוד תחום של התקדמות טכנולוגית מהירה אשר עשויים לעזור לנו למיין חולים עבור טיפולים ספציפיים. הופעתו של בדיקות גנטיות של תאים סרטניים עשויה בסופו של דבר להביא קץ עידן של לקטוף טיפולים באופן אקראי.
הרעיון הוא לבחור טיפול על ידי זיהוי הפרופיל הגנטי של תאים סרטניים על ידי רצף גנים. צמיחה סלולארית בלתי מבוקרת, "סרטן", נובעת מגידולים לא מתאימים. גנים מוטציה ספציפיים הקשורים לצמיחה הסלולרית יכול להינעל במצב "on". מוטציות אלה ניתן לזהות על ידי רצף גנים. מעל 50 גנים זוהו כי תקלה בסרטן הערמונית. ניתוח גנטי של רקמת הגידול מראה כי בתא הסרטן הממוצע על ארבעה גנים נמצאים מוטציה. עם זאת, מספר הגנים הרעים שזוהו יכולים לנוע בין כמה שרק ליותר מ 10.
מרגש כמו ההבטחה של סוג זה של בחירה "חכם" נשמע, יש עדיין מספר אתגרים להתגבר. רצף גנים יכול לזהות באופן קבוע גנים לא תקינים בשמם, אך לא תמיד את תפקוד הגן בפועל. כאשר אנו יודעים את הפונקציה, לעתים קרובות אין לנו תרופות ספציפיות כדי לנטרל את הבעיה שהגן יוצר. גם כאשר קיימת תרופה פעילה לטיפול בגן פגום מסוים בסוג אחר של סרטן, אין ערובה לכך שהמינהל שלה יהיה יעיל גם בסרטן הערמונית. לדוגמה, מקיניסט נחשב יעיל בתגובת ההתנהגות הלא נכונה של גן הנקרא GNAS בחולים עם מלנומה. עם זאת, נכון לעכשיו, אין לנו נתונים מראים כי Mekinist יהיה יעיל עבור חולי סרטן הערמונית עם GNAS .
שיטות בדיקה גנטית
למעשה ניסינו להשיג תאים סרטניים לבדיקה גנטית בביל באמצעות ביופסיה של עצם מכוונת סריקה. לרוע המזל, הביופסיה לא הצליחה משום שלא נמצאו תאי גידול ברורים. הניסיון שלנו עם ביופסיה להשיג תאים סרטניים מן העצם לבדיקה גנטית אצל חולי סרטן ערמונית הצליח רק כמחצית מהחולים בהם ניסינו לבצע ביופסיה. עד לאחרונה, ביופסיה של העצם היתה הדרך היחידה לגשת לחומר הגנטי בתאי הגידול. ביופסיה עצם, לעומת זאת, הוא מסורבל ולא נוח הדורש מחט גדולה נשא. למרבה המזל, הטכנולוגיה ממשיכה להתקדם בקצב איטי. פריצת הדרך האחרונה היא גילוי כי DNA משוחרר משוחרר לתוך הדם מתאי הסרטן הגוסס ניתן לאתר נבדק עם בדיקת דם.
בדיקת דם DNA הוא הרבה יותר קל מאשר בביופסיה עצם. מלבד גורם הנוחות, DNA בדם הוא מורכב של DNA משוחרר מכל הגידולים בכל הגוף. החומר הגנטי הנובע מביופסיה של גידול אחד לא יספר את כל הסיפור, משום שסרטן הוא בלתי יציב מבחינה גנטית, עד כי אתרי סרטן שונים מאותו מטופל עשויים להיות שונים מבחינה גנטית.
אסאי דם עבור הגידול DNA זמין כעת מסחרית. החברה שמבצעת את assay נקרא בריאות גוארדנט. הם קוראים assay הדם שלהם בדיקות עבור גנים סרטן Guardant360. בדיקות assay עבור 70 של המוטציות הנפוצות ביותר לראות בסרטן. מחקרים שנעשו כדי לבדוק אם הגנים חריגה זיהה בדם להתאים את הגנים חריגה זוהה על ידי ביופסיה הגידול המסורתי באותו מטופל. Assay הדם נראה לבצע טוב מאוד.
לאחר גנים לא נורמליים מזוהה
אז בואו נחזור לנושא העיקרי שלנו של שימוש במידע נגזר גנטית כדי לבחור את התווית מחוץ טיפולים סרטן אצל גברים עם סרטן הערמונית מיצו את ה- FDA שלהם אישרה אפשרויות הטיפול. כאשר מתגלה גן לא נורמלי יש בעצם ארבע תוצאות אפשריות:
- שום טיפול ידוע אינו קשור לגן הסרטן המסוים הזה.
- יש טיפול שאושר על ידי ה- FDA לסרטן הערמונית הזמין לגן ספציפי זה
- יש טיפול שאושר על ידי ה- FDA זמין עבור סוג אחר של סרטן (ריאות, כליות, מלנומה, וכו ') שעשויים להיות פעילות אנטי סרטנית בסרטן הערמונית עם הפרעות גנטיות ספציפיות.
- ישנם סוכנים חדשים מוערכים על זה חריגה גנטית ספציפית בניסויים קליניים או בסרטן הערמונית או סוג אחר של סרטן. חולים שיש להם סוג זה של מוטציה עשוי להיות סביר יותר להגיב לסוכן מסוים בהתחשב במצב של סוכן ידוע של פעולה.
בהתייחסו לאמור לעיל במונחים מעשיים, שתי התוצאות הראשונות לא יעזרו הרבה למטופלים. באופן ספציפי, לגבי התוצאה השנייה, רוב החולים שעברו בדיקה גנטית לסרטן הערמונית כבר מיצו את אפשרויות הטיפול ב- FDA הקשורות לטיפול בסרטן הערמונית בכל מקרה. התוצאות השלישי והרביעי הן אלו שעשויות להצביע על סוג של טיפול שאחרת היה הולך לאיבוד ברקע של מספר רב של אפשרויות תווית מחוץ להיחשב.
זה מצער כי פרופיל הגן של ביל מעולם לא ניתן להשיג למרות מיטב המאמצים שלנו. השפעתו של מקייניסט על תוחלת החיים שלו ועל איכות חייו היתה מדהימה באמת. בשלב זה, איננו יודעים אם התגובה המעולה שלו התרחשה עקב תקלה ב- GNAS, גן אחר או שילוב מסוים של גנים. עם זאת, עכשיו עם גישה קלה של מידע גנטי באמצעות בדיקות דם עם Guardant360, נוכל ללמוד אילו טיפולים עשויים לגרום לתגובה סרטן על בסיס הפרופיל הגנטי הספציפי של המטופל.