לדברי CMS, למעלה מ -5 מיליארד תביעות רפואיות מוגשות לתשלום מדי שנה. קידוד סטנדרטי הוא חשוב כדי להבטיח כי תביעות אלה מעובדים באופן עקבי. חברות הביטוח, משלמי צד שלישי, תקנות פדרליות ומדיניות הביעו דאגה גוברת לגבי החשיבות של קידוד מדויק עבור שירותי אשפוז.
כאשר ספקי אינם עומדים בדרישות קידוד הדרושים עבור נהלי חוץ באשפוז, הסיכוי לחיוב לא תקין גדל.
Medicare משתמשת במערכת PPS (מערכת תשלומים פרוספקטיבית) ובדמי עמלות המשתמשים בשיטת החזר המבוססת על סכום קבוע. ישנם לוחות זמנים אישיים ולוחות זמנים בתשלום על בסיס השירותים הניתנים.
מערכות תשלום פרוספקטיבי
- בתי חולים אשפוזיים חריפים
- סוכנויות בריאות הבית
- אַכְסַנִיָה
- אשפוז בבית החולים
- אשפוז פסיכיאטרי
- מתקני שיקום אשפוז
- בתי חולים לטיפול ממושך
- מתקני סיעוד מיומנים
לוחות זמנים עמלות
- רופאים
- שירותי אמבולנס
- שירותי מעבדה קליניים
- ציוד רפואי עמיד, תותבות, אורתוטיקה ואספקה
תחת PPS ו Fee בתוספת, כל ספק הוא החזר סכום קבוע מראש על פי קוד ההליך המדווח. קידוד לא מדויק עלול לגרום לאי-עמידה בדרישות קידוד.
ישנם עשרה תחומים המשויכים לא תקין הליך החוץ קידוד.
- דיווח על יחידות שירות שגויות
- חיוב לא הולם עבור שירותי תצפית
- דיווח על חיובים שגויים עקב תיאורי chargemaster מיושנים
- הגשת חיובים כפולים או כישלון בצע NCCI (הלאומי הנכון קידוד יוזמה) הנחיות Medicare ו Medicaid
- דיווח לא הולם של שינויים בקוד הפרוצדורה
- לא נכון E / M (הערכה וניהול) בחירת קוד
- דיווח על "אשפוז בלבד" נוהל על תביעה אשפוז
- הגשת תביעות לשירותים מיותרים מבחינה רפואית
- אי-בצע את כללי ההיוון המרובים של הפרוצדורה
- שירותים הניתנים על ידי מתמחה, תושב או מקצוען אחר עם מעמד לא מאושר ללא הממונה על הרופא
טעויות קידוד ניתן לייחס למספר גורמים.
- לחצים בזמן ו / או מגבלות
- הסחות דעת
- חוסר ניסיון קידוד
- טעות אנוש
- חוסר תקשורת
- טופסי פגישה מיושנים
גורמים אלה נוטים להיות לא מכוונים, אך כאשר שגיאות קידוד מתרחשות באופן עקבי, ספקי עשויים להיחשב תוך הפרה של חוק תביעות שווא עבור שיטות חיוב פוגעות. הונאה הוא לפעמים מבולבל עם התעללות. ניצול לרעה הוא חיוב לא מכוונת עבור פריטים או שירותים שלא סופקו. ארבעת השטחים הנפוצים המזוהים כהונאה או התעללות הם:
- חיוב עבור ציוד רפואי אף פעם לא מסופק
השטח הנפוץ ביותר של הונאת Medicare הוא חיוב עבור ציוד רפואי עמיד (DME). DME מתייחס לכל ציוד רפואי הדרוש למצב רפואי או פיזי של המטופל. הוא כולל כסאות גלגלים, מיטות חולים, וציוד אחר מסוג זה. ספק יהיה הצעת חוק עבור ציוד כי המטופל מעולם לא קיבל. קטנועים ניידות כבר פופולרי במיוחד עבור תוכניות הונאה Medicare.
- חיוב עבור שירותים מעולם לא בוצע
במקרה זה, חשבונות ספק עבור בדיקות, טיפול או נהלים מעולם לא ביצע. ניתן להוסיף זאת לרשימת הבדיקות שהחולה קיבל בפועל ולעולם לא ישים לב אליו. ספק יכול גם לזייף קודי אבחון כדי להוסיף על בדיקות או שירותים מיותרים.
- מטעני קידוד
ייצוג של רמת שירות או הליך שבוצע כדי לגבות יותר או לקבל שיעור החזר גבוה יותר נחשב upcoding. Upcoding מתרחשת גם כאשר שירות מבוצע אינו מכוסה על ידי Medicare אבל את החשבונות ספק שירות מכוסה במקומו.
- Unbundling חיובי
שירותים מסוימים נחשבים הכל כלול. ביטול החסימה הוא חיוב עבור נהלים בנפרד המחויבים בדרך כלל כמטען יחיד. לדוגמה, ספק חשבונות עבור שני ממוגרפיה הקרנה חד צדדית, במקום החיוב עבור 1 mammogram ההקרנה הבילטרלית.
קידוד תביעות במדויק לתת המשלם הביטוח יודע את הסימפטומים, מחלה או פציעה של המטופל ואת שיטת הטיפול המבוצעת על ידי הרופא. שגיאות קידוד מתרחשות כאשר התביעה מוגשת לחברת הביטוח עם אבחון שגוי או קוד נוהל על התביעה. קידוד לא מדויק יכול להוביל לתוצאות שליליות רבות. זה הכרחי כי המשרד הרפואי מפתחת מערכת ציות שיכולים למנוע את הפרה של דרישות קידוד רפואי.