נכון קידוד עבור Medicare

תביעה מדויקת תלויה במספר רכיבים. שמירה על עדכני על שינויים קידוד שנתי, בעקבות הנחיות קידוד סטנדרטיים ושמירה רשומות החולים מפורט הן דרכים פשוטות כדי לוודא תביעות רפואיות מדויקות.

קידוד של תביעות Medicare יש קבוצה ייחודית של דרישות ספקים יכולים להתייחס למנוע קידוד הקשורות הכחשות או תשלומים לא נאותים.

קבוצה זו של דרישות קידוד נקראת NCCI או מדיניות CCI עבור שירותי Medicare.

לאומי נכון Coding יוזמת (NCCI) פותחה על ידי מרכזי Medicare ו Medicaid Services (CMS) כדי למנוע תשלומים בלתי הולמים Medicare עקב שגיאות קידוד.

קיימים שלושה סוגים של עריכות NCCI:

1. נוהל לעריכת פרוצדורות
2. עריכות לא סבירות מבחינה רפואית
3. עריכות של קוד ההוספה

על פי CMS, NCCI מדיניות קידוד הם החליטו בהתבסס על שילוב של מדיניות קידוד שונים, כולל:

• טרמינולוגיה פרוצדורלית הנוכחית (CPT) ידני על ידי האגודה האמריקאית לרפואה (AMA)
• פוליסות ביטוח רפואי מקומיות וארציות
• הנחיות חברה לאומית
• שיטות רפואיות סטנדרטיות
• שיטות קידוד נוכחי

אתר האינטרנט של CMS מספק מספר משאבים לספקים כדי לבצע קודים מדויקים ועקביים של תביעות רפואיות.

• הלאומי הנכון מדיניות קידוד מדיניות היוזמה עבור שירותי Medicare
• NCCI עריכות מנוצל עבור תביעות המתרגל

• עריכות NCCI מנוצלות עבור תביעות אשפוז בבית החולים באשפוז החוץ (OCE)
• שאלות נפוצות בנושא NCCI (FAQ)
• סקירה MUE
• MUE שאלות נפוצות (FAQ)
• קודי HCPCS / CPT עם ערכי MUE שפורסמו בטבלת MUE של המתרגל / DME
• קודי HCPCS / CPT עם ערכי MUE שפורסמו בטבלה MUE של שירותי אשפוז בבית החולים

• קודים של HCPCS / CPT עם ערכי MUE שפורסמו בטבלת שירותי MUE של ציוד רפואי עמיד (DME)
• שינויים שוטפים בעדכון גרסה רבעונית עבור עריכות NCCI ו- MUEs שפורסמו
• Medicare למידה ברשת פרסום: "Medicare תביעה סקירה תוכניות: MR, NCCI עריכות, MUEs, CERT, תוכנית השחזור הביקורת"
• Medicare למידה ברשת פרסום: "כיצד להשתמש ביוזמה הלאומית קידוד נכונה (NCCI) כלים"

NCCI: נוהל לפרוצדורות עריכה

NCCI נוהל לפרוצדורות של הפרוצדורה חל על קודי נוהל CPT ו- HCPCS.

קודי CPT הם קודים פרוצדורליים נפוצים פותחו וסימן מסחרי על ידי האגודה הרפואית האמריקנית בשנת 1966. אלה הם מערכת של חמשת הקודים אלפאנומריים אופי המתארים שיטה סטנדרטית, כירורגית, שירותי אבחון.

HCPCS או מערכת הבריאות המשותפת של מערכת קידוד ברמות I ו- II. רמה I מורכבת מקודי CPT, ו- Level II כולל קודים אלפאנומריים המשמשים לזיהוי מוצרים, חומרים ושירותים ושירותים שאינם כלולים בקודי CPT כאשר משתמשים מחוץ למשרד של רופא.

NCCI לעריכת פרוצדורות שבוצעו על ידי NCCI מונעות את הדיווח והתשלום של שירותים שלא יחויבו בתביעה ביחד. NCCI עריכות ניתן למצוא על ארבעה טבלאות שסופקו באתר האינטרנט של CMS.

טבלאות אלה הן הפניה לבתי חולים ולרופאים כדי לזהות קבוצות של קודים שלא ניתן להגיש על אותה תביעה או שאינם מקיימים זה את זה. אם לתביעה יש שני קודים, קיימות שתי אפשרויות שעלולות להתרחש:

1. בהתבסס על אם הקוד מופיע בעמודה 1 או בעמודה 2 של הטבלה, קוד 2 קוד יכחיש. דוגמה: ספק לא צריך לדווח על ממוגרפיה אבחון חד צדדית עם ממוגרפיה אבחון דו - צדדית. בדיקת ממוגרפיה חד צדדית לא תהיה זכאית לתשלום.
2. אם הטבלה מציינת שיש שינוי מתאים מבחינה קלינית והשינוי משמש, שתי העמודות יהיו כשירות. לדוגמה: השתמש בתיקון 59 בהליך המשני, הנוסף או הקטן יותר, כפי שמופיע בעמודה 1 או בעמודה 2, בהתאם לצורך.

NCCI: עריכות בלתי צפויות מבחינה רפואית

NCCI רפואי עריכות סביר (MUE) חל גם על CPT ו HCPCS קודים.

בעוד שנוהלי פרוצדורה לפרוצדורה מונעים תשלום של הליכים שאינם אמורים להיות מדווחים יחד על תביעה רפואית, MUEs מונעים את התשלום עבור המספר הלא מתאים של יחידות עבור הליך יחיד.

נהלים מסוימים יש מספר מרבי של יחידות, כי יש לדווח על אותו מטופל Medicare (מוטב) באותו תאריך של שירות על ידי אותו ספק. לדוגמה, קוד ויניפנקטור צריך להיות מדווח רק פעם אחת לכל תביעה או שהוא יכחיש.

עם זאת, בעוד הרופאים ובתי החולים מעודדים לדווח רק על המספר המרבי המותר של יחידות עבור CPT ו HCPCS קודי, הם גם חייבים לציית הנחיות ציות.

1. הימנע פרוצדורות unbundling. שירותים מסוימים נחשבים הכל כלול. ביטול החסימה הוא חיוב עבור נהלים בנפרד המחויבים בדרך כלל כמטען יחיד. לדוגמה, ספק חשבונות עבור שני ממוגרפיה הקרנה חד צדדית, במקום החיוב עבור 1 mammogram ההקרנה הבילטרלית.
2. הימנע הליכי upcoding. ייצוג של רמת שירות או הליך שבוצע כדי לגבות יותר או לקבל שיעור החזר גבוה יותר נחשב upcoding. Upcoding מתרחשת גם כאשר שירות מבוצע אינו מכוסה על ידי Medicare אבל את החשבונות ספק שירות מכוסה במקומו.

NCCI: עריכות של תוספות

ערימות קוד נוספות של NCCI מונעות את תשלום קודי ההרחבה הנחשבים כחלק מקודי CPT ו- HCPCS העיקריים.

קודי ההרחבה הכלולים בהליך הראשי אינם ניתנים לדיווח בנפרד ולכן אינם זכאים לתשלום. עם זאת, קיימים מספר קודי הרחבה המשלימים את ההליך הראשי שזכאי לתשלום.

המדריך CPT מזהה ויש לו הוראות ספציפיות עבור רוב קודי ההרחבה. עבור נהלים בעלי קוד ראשי ספציפי, אין לדווח על קוד ההרחבה כקוד משלים.