מה זה אומר אם הטיפול הוא "מחוץ לניכוי"?

איך תוכנית הבריאות שלך מכסה טיפול שונים תלוי בעיצוב התוכנית

מה זה אומר כאשר בריאות "נשללת מן deductible" או "לא כפוף deductible"? זו שאלה כמה קוראים היו בתגובה לאחרונה קרן חבר הנאמנים ניתוח של תוכניות בריאות נמכר במדינות להשתמש health.gov.

זה קל לראות איך זה יכול להיות מבלבל, שכן "נשלל" היא גם מילה המשמש לתיאור שירותים שאינם מכוסים כלל על ידי תוכנית בריאות (למשל, טיפול פוריות במדינות שאינן דורשות זאת) .

"לא כפוף deductible" = אתה משלם פחות

אבל כאשר שירות אינו כפוף deductible, זה אומר שאתה באמת יש כיסוי טוב יותר עבור שירות זה. האלטרנטיבה היא שיש את השירות להיות כפוף deductible, כלומר אתה משלם מחיר מלא, אלא אם כן כבר פגש את deductible עבור השנה.

כדי להבהיר, "מחיר מלא" פירושו לאחר החלת ההנחה על שימוש במשא ומתן ברשת. אז אם תשלום קבוע של מומחה הוא $ 250, אבל חברת ביטוח הבריאות שלך יש משא ומתן בשיעור של $ 150, "מחיר מלא" אומר שאתה משלם 150 $.

כדי להבין את כל זה, חשוב להבין את המינוח המשמש לתיאור תוכניות בריאות . קופאי הוא לא אותו דבר כמו coinsurance. Deductible הוא לא אותו הדבר כמו מחוץ לכל כיס מקסימום (אשר יכול להיות גבוה ככל 6,850 $ עבור אדם בודד בשנת 2016, ו גבוה ככל $ 7,150 בשנת 2017 ). פרמיות לא נספרים בעלויות מחוץ לכיס שלך (אם כי אתה צריך לכלול אותם כאשר אתה עושה את המתמטיקה להשוות תוכניות).

כמו כן, חשוב להבין את היתרונות הבריאותיים הבריאותיים של Affordable Care, אשר מכוסים על ידי כל הפרט וקבוצות בריאות קטנות הקבוצה עם תאריכי יעיל של ינואר 2014 או מאוחר יותר. אם יש לך כיסוי תחת קבוצה קטנה או תוכנית אישית כי הוא לא grandfathered או grandmothered , טיפול זה נופל תחת המטריה של אחד היתרונות הבריאותיים הבסיסיים מכוסה על ידי התוכנית שלך.

אבל "מכוסה" רק אומר כי היתרונות של תוכנית הבריאות שלך חלים. איך עובד ההטבות תלוי בעיצוב התוכנית שלך:

• אתה אולי לא צריך לשלם כלום (זה יהיה המקרה של טיפול מונע).
• לחלופין, ייתכן שתצטרך לשלם תשלום נוסף (תשלום קבוע שנקבע מראש על ידי התוכנית שלך - אולי 25 $ או 50 $ או 100 $, בהתאם לטיפול המדובר).
• או ייתכן שיהיה עליך לשלם מחיר מלא עבור הטיפול (אם לא פגש את deductible עדיין).
• או ייתכן שיהיה עליך לשלם אחוז מן העלות (coinsurance).

כל האפשרויות האלה נחשבות "מכוסות". תוכניות בריאות מסוימות הן יצירתיות לגבי האופן שבו הן מעצבות את הכיסוי שלהן (למשל, תכנית ללא השתתפות עצמית, אך תשלום של 5,000 דולר לאשפוז). אבל לא משנה איך התוכנית שלך מתוכננת, הסכום הכולל שאתה משלם עבור שירותי מכוסה לאורך כל השנה ייחשב כלפי חוץ שלך מחוץ לכל כיס. זה יכול להיות כל שילוב של copays, deductible, ו coinsurance, אבל ברגע שאתה כבר נפגש השנתי out-of-pocket מרבי, את תוכנית הבריאות ישלם 100% של כל השירותים מכוסה עבור שאר השנה (שים לב שאם אתה לעבור לתוכנית אחרת באמצע השנה, מקסימום מחוץ לכיס שלך מתחיל עם תוכנית זו).

Copays = עלות נמוכה יותר בזמן השירות

אם תוכנית הבריאות שלך יש מגוון של שירותים כי הם מכוסים אבל לא כפופים deductible, זה אומר שאתה תשלם פחות עבור טיפול זה מאשר היית עושה אם השירות היו כפופים deductible.

אם זה היה כפוף לניכוי, היית משלם מחיר מלא עבור השירות, בהנחה שאתה כבר לא פגש deductible שלך ​​(אם היית כבר פגש את deductible, הייתם משלמים גם אחוז מן העלות - coinsurance - או שום דבר בכלל, אם היית כבר כבר נפגשו מקסימום את הכיס שלך).

אבל אם השירות אינו כפוף deductible, אתה תהיה בדרך כלל להיות אחראי מראש copay מראש במקום את המחיר המלא. שים לב כי שירותים מסוימים - כמו טיפול מונע, ועל כמה תוכניות, תרופות גנריות - אינם כפופים deductible או כדי copay, מה שאומר שאתה לא צריך לשלם שום דבר עבור טיפול זה (כל התוכניות הלא סבא צריך כיסוי טיפול מונע ללא עלות שיתוף, כלומר החולה אינו משלם דבר עבור טיפול זה - זה מכוסה על ידי פרמיות ששולמו לרכישת התוכנית).

דוגמה שווה 1,000 מילים

אז נניח את תוכנית הבריאות יש 35 $ copays לראות רופא ראשוני טיפול אך סופרת ביקורים מומחה כלפי deductible. יש לך 3,000 $ deductible ו 4,000 $ מחוץ לכל כיס מקסימום. ואת הרשת של המומחה עם הדולר עם חברת ביטוח הבריאות שלך הוא 165 $.

נניח שיש לך שלושה ביקורים ב- PCP במהלך השנה, ושני ביקורים אצל מומחה. העלות הכוללת עבור הביקורים PCP הוא $ 105, ואת העלות הכוללת של הביקורים מומחה מגיע ל 330 $ מאז שאתה משלם מחיר מלא.

בשלב זה, שילמת 330 $ לכיוון deductible שלך, ואתה שילמת $ 435 לכיוון שלך מחוץ לכל כיס מקסימלית. (330 $ בתוספת 105 $).

עכשיו נניח שאתה בתאונה לפני סוף השנה, ובסופו של דבר בבית החולים במשך שבוע. דמי אשפוז חלים על ההשתתפות העצמית, ותוכניתך משלמת 80% לאחר ששילמת את ההשתתפות העצמית, עד שתפגש את מקסימום הכיס שלך.

עבור השהייה בבית החולים, היית צריך לשלם 2,670 $ ב deductible חיובים ($ 3,000 פחות 330 $ כי כבר שילמת עבור ביקורים מומחה). אז היית צריך לשלם 20% מן החיובים הנותרים עד הסכום הכולל ששילמת עבור השנה הגיע $ 4,000. מאז ששילמת את שלושת המשלוחים האלה בסך של 105 דולר, היית צריך לשלם רק 895 דולר במטבע חוץ עבור השהייה בבית החולים כדי להגיע לכל היותר.

הנה איך מתמטיקה ייראה כאשר זה היה כל אמר ועשה:

• $ 330 + $ 2,670 = 3,000 $ deductible נפגשו
• $ 105 (copays) + $ 895 (coinsurance) = עוד 1,000 $ חיובים עבור השנה
• $ 3,000 + $ 1,000 (deductible בתוספת כל הוצאות מחוץ לכיס אחרים) = $ 4,000
• $ 4,000 הוא מחוץ לכל כיס מקסימום על התוכנית שלך, כלומר כל שירותים אחרים מכוסה למשך שארית השנה יהיה מכוסה במלואו על ידי תוכנית ביטוח הבריאות שלך, בהנחה שאתה נשאר עם אותה תוכנית למשך שארית השנה.

אם תוכנית הבריאות שלך היה נתון ביקורים PCP כדי deductible, הייתם שילמו מחיר מלא עבור אלה גם כן (נניח 115 $ כל אחד). במקרה זה, הייתם עד 675 $ חיובים החלים על השתתפות עצמית לפני השהייה בבית החולים שלך ($ 345 עבור ביקורים PCP, בתוספת 330 $ לביקורים מומחה). עדיין היית מקבל בסופו של דבר עם אותו $ 4,000 בעלויות מחוץ לכיס לאחר השהייה בבית החולים.

אבל אם התאונה לא קרה ואתה לא בסופו של דבר בבית החולים, את סך כל העלויות עבור השנה היה גבוה יותר על התוכנית עם ביקורים PCP בכפוף deductible ($ 675, במקום $ 435). אם בסופו של דבר אתה פוגש את הכיסא מחוץ לכל כיס עבור השנה, זה לא הולך משנה בדרך זו או אחרת. אבל אם אתה לא בסופו של דבר את הפגישה שלך מחוץ לכל כיס מרבי, אתה בדרך כלל לשלם פחות כאשר אתה מתכנן יש שירותים שאינם כפופים deductible.

סיכום

אין פאניקה כאשר אתה מגלה כי השירותים אינם כפופים deductible. כל עוד הם מכוסים על ידי התוכנית שלך, זה רק אומר שאתה תשלם פחות עבור שירותים אלה מאשר היית עושה אם הם היו כפופים deductible.

אם יש לך מחלה כרונית, רצינית הדורשת טיפול רפואי נרחב, יש סיכוי טוב כי תוכל לפגוש את הכיסא שלך מחוץ לכל השנה במשך השנה ללא קשר לתכנון התוכנית, ואתה צפוי למצוא כי תוכנית עם נמוך מחוץ לכל כיס מקסימום יהיה מועיל לך, למרות שזה יגיע עם פרמיה גבוהה יותר.

אבל אם אתה בריא לא בסופו של דבר לפגוש את התוכניות שלך מחוץ לכל כיס מקסימום - או אפילו deductible - לאחר הטבות שאינן כפופות deductible רק אומר כי חברת ביטוח הבריאות שלך יתחילו לשלם עבור חלק של הטיפול שלך מוקדם יותר מאשר אם הם היו כל השירותים היו כפופים deductible (כי זה אומר שאתה צריך לשלם מחיר מלא עד deductible היה נפגשו - אשר לא יכול לקרות בכלל בשנה מסוימת).

עם זאת, ככל השירותים יותר נשלל מן deductible, גבוה פרמיות נוטים להיות.