שיא הבריאות האלקטרוני (EHR) מאפשר לספקי שירותי הבריאות לנהל ביעילות את הטיפול בחולה באמצעות תיעוד, אחסון, שימוש ושיתוף של רשומות החולה. לפני עליית שיא הבריאות האלקטרונית, הקלינאים השתמשו בפורמט SOAP כדרך מדויקת לתיעוד.
1 -
שיא הבריאות האלקטרוניתתיעוד רפואי הוא תיעוד שיטתי של ההיסטוריה הרפואית של המטופל וטיפולו. הוא מכיל בדרך כלל את המידע הבריאותי המוגן של החולה (PHI) הכולל מידע מזהה, היסטוריה רפואית, ממצאי בדיקה רפואית ומידע על חיוב. רשומה רפואית טיפוסית כוללת:
- דמוגרפיה של המטופל
- מידע פיננסי
- טופסי הסכמה ואישור
- היסטוריה טיפולית
- הערות התקדמות
- צווי רופא ומרשמים
- התייעצויות
- דוחות מעבדה
- דוחות רדיולוגים
- הערות סיעוד
- רשימת תרופות
- הודעה על HIPAA של נוהלי פרטיות
החלק של הרשומה הרפואית המשתמשת בפורמט SOAP הוא סעיף הערות התקדמות. SOAP מייצג סובייקטיבי, אובייקטיבי, הערכה, תוכנית. פורמט SOAP עדיין יכול לשמש עם הרשומה הבריאות האלקטרונית בדיוק כפי שהוא משמש עם רשומות רפואיות מסורתיות.
2 -
S הוא סובייקטיביתS הוא סובייקטיבית
הערות סובייקטיביות מתייחסות לרעיונותיו ולרגשותיו של המטופל לגבי האופן שבו הוא או היא רואים את מצב בריאותם או תוכנית הטיפול שלהם. מידע זה צריך להיות מתועד על בסיס התשובות של המטופל לשאלות לגבי תוכניות הטיפול או מחלות הנוכחי.
מידע סובייקטיבי כולל:
- היסטוריה רפואית
- היסטוריה של המחלה הנוכחית
- סקירת הסימפטומים
- היסטוריה חברתית
- היסטוריה משפחתית
3 -
O הוא אובייקטיביO הוא אובייקטיבי
הערות אובייקטיביות מתייחסות לסימנים החיוניים של המטופל, לכל מרכיבי הבדיקה הגופנית, ולתוצאות של מעבדות, צילומי רנטגן ובדיקות אחרות שבוצעו במהלך ביקור החולה.
מידע אובייקטיבי כולל:
- טמפרטורה, לחץ דם, דופק ונשימה
- הופעה כללית
- איברים פנימיים, גפיים ותנאי שריר-שלד
- מצבים נוירולוגיים ופסיכיאטריים
- מידע אחר המבוסס על מומחיות
4 -
A עבור הערכהA עבור הערכה
הערות ההערכה מאחדות מידע סובייקטיבי ואובייקטיבי המביא למצב הבריאותי של המטופל, לאורח חייו או לאבחנתו. ההערכה כוללת סקירה כללית על התקדמות המטופל מאז הביקור האחרון מנקודת המבט של המטפל.
מידע הערכה כולל:
- הסימפטומים העיקריים ואבחון
- ההתקדמות של המטופל
- אבחון דיפרנציאלי
- תיאור בסיסי של המטופל ומצבו
5 -
P האם תוכניתP האם תוכנית
הערות התכנית מתייחסות אל מהלך הפעולה בעקבות הערות ההערכה. הערות התוכנית כוללות כל מה שהרופא מתכנן לעשות או להורות למטופל לעשות כדי לטפל בחולה או לטפל בבעיותיו. זה יכלול תיעוד של הוראות הרופא עבור מגוון רחב של שירותים הניתנים לחולה.
מידע התכנית כולל:
- בדיקות מעבדה
- שירותי רדיולוגיה
- נהלים
- מידע הפנייה
- מרשמים או תרופות OTC
- חינוך לחולה
- בדיקות אחרות
6 -
שימוש ב- SOAP כדי למנוע שגיאות רפואיותישנן סיבות רבות מדוע טעויות רפואיות להתרחש במשרד הרפואי. רוב פרקטיקות יש מערכת או צריכה להיות מערכת למניעת טעויות התרחשות אבל תקשורת ירודה היא הסיבה מספר 1 כי שגיאות רפואיות להתרחש כאשר המערכת נמצאת במקום. צוות המשרד הרפואי, אחיות, רופאים צריכים להבין את החשיבות של תיעוד המהווה את הדרך הטובה ביותר לתקשר אירועי המטופל.
התיעוד לא רק כולל סימפטומים, אבחון, טיפול, טיפול ותרופות, אלא גם בעיות וסיכונים לבריאות ומידע בטיחות יכול להיות יעיל במניעת טעויות רפואיות. זכור לתעד טעויות קודמות ואפילו חששות המטופל. לא כל השגיאות ניתנות למניעה, אך כאשר מידע מתועד במדויק, אנשי מקצוע בתחום הבריאות מסוגלים לזהות ולתקן טעויות לפני שמתרחש אירוע רפואי.
רשומות לא תקינות או בלתי מדויקות של תקלות בתקשורת יכולות להיות השלכות חמורות על המרפאה הרפואית ועל המטופלים שלה. פיסת מידע חיונית אחת שלא תועבר יכולה להוביל לתוצאות הרסניות. למרות כמה תקלות הן בלתי נמנעות, תקשורת יעילה יכולה לגרום לתוצאות טובות יותר עבור החולים ואת ההצלחה הכוללת של המשרד הרפואי.