חוקים אלה מגנים עליך מפני הונאה, בזבוז והתעללות
כמות הכסף לאיבוד מדיקי הונאה מדי שנה הוא מדהים. זה לא רק רופאים . בעלי מרפאה, מערכות בתי חולים, חברות ביטוח, מעבדות, אחיות, רוקחים, אנשי מדיקייר - כל אחד יכול לבצע הונאה. אפילו יותר בזבוז והתעללות. ההבדל הוא כי הונאה כרוכה סכימה מכוונת, ואילו בזבוז והתעללות, אם כי לא מכוונת, לגרום עלויות מיותרות למערכת הבריאות שלנו.
מקרי תרמית ידועים
תסתכל על מקרים אלה מ 2017. למרבה הצער, יותר בטוח בצע.
- בחודש פברואר 2017, בעל מרפאה מניו יורק נידון לחמש שנות מאסר וגבה 8 מיליון דולר בעונשים לאחר ששילם לאנשים ללא קורת גג לעבור בדיקות רפואיות מיותרות שחויבו ל- Medicare ו- Medicaid .
- בחודש מאי 2017, שתי חברות הביטוח Medicare Advantage הסכימו להסדר של 32 מיליון דולר, לאחר ששודדים חשפו כי רשומות רפואיות טופלו על מנת להפוך את המטופלים לחולים יותר מכפי שהיו, וכתוצאה מכך לתשלום יתר מהממשלה.
- בחודש יוני 2017, ג'נסיס בריאות שילמה 54 מיליון דולר כדי ליישב את הטענות על החיוב עבור הוספיס מיותר טיפול שיקומי.
- בחודש יולי 2017, משרד המשפטים הוריד טבעת הונאה 1.3 מיליארד דולר מיקוד Medicaid ו Medicare. 57 רופאים, 162 אחיות ו -36 רוקחים נאסרו מכל תוכניות הבריאות הפדרליות להסחת אופיואידים ולהתעללות בהם.
- בחודש אוגוסט 2017, רופא טקסס נידון 35 שנות מאסר וקנס 268,000,000 $ עבור מזימה הונאה נגד Medicaid ו Medicare. הוא זייף רשומות רפואיות כדי להזמין בדיקות ושירותים רפואיים מיותרים.
- בחודש אוקטובר 2017, שלושה רופאים בניו יורק נידונו ל -2.5 שנות מאסר בגין לקיחת שוחד בתכנית של 100 מיליון דולר של חברת Medicare עם חברת מעבדה בניו ג'רזי.
למה תרמית הונאה היא בעיה
ישנן קרנות Medicare מוגבל זמין. אין זה סוד כי קרן Medicare אמון צפוי להיגמר על ידי 2028. ארצות הברית לא יכולה להרשות לעצמה לאבד את כל הכסף הזה הונאה, בזבוז, והתעללות. זו הסיבה הממשלה הפדרלית יש חקיקה במקום להעניש את מי לנצל את מערכת הבריאות כדי לשחזר את הכספים שאבדו.
אלה הם החוקים, איך הם עובדים, ואת העונשים שלהם. יש לציין כי העונשים כפופים לאינפלציה.
1 -
חוק נגד קיקבק (AKS)מה זה?
במסגרת חוק ביטוח לאומי משנת 1972, חוק נגד קיקבק (42 USC § 1320a-7b (b)) אוסר על חילופי (או הצעה להחליף) משהו בעל ערך (למשל שוחד, שוחד, הנחות) עבור הפניות עבור שירותים משולמים על ידי תוכנית הבריאות הפדרלית.
דוגמא
חברה לב מכשיר יכול להציע קרדיולוג שוחד לבצע ניתוחים יותר עם המכשירים שלהם.
מה הן העונשים?
עונשים פליליים יכולים לכלול קנסות עד 25,000 $ לכל שוחד ו / או מאסר חמש שנים. עונשים אזרחיים יכול להיות גבוה ככל $ 50,000. גם מפרי חוקה של AKS יימנעו מלהשתתף בתוכניות בריאות פדרליות במשך חמש שנים לפחות.
2 -
חוק העונשין המוניטרי (CMP)מה זה?
חוק העונשין המוניטרי האזרחי (42 USC § 1320a-7a) מטיל קנסות אזרחיים על הפרות של חוק נגד קיקבק (AKS). בנוסף לטיפול בבעיות, תיקונים לחוק על ידי חוק טיפול משתלם במיוחד להעניש מפירי עבור הסדרת שירותים עם ישויות נשלל מתוכניות פדרליות, ביצוע הצהרות הונאה על יישומים או חוזים עם תוכניות פדרליות, יצירת תביעות שווא, אי דיווח על תשלום יתר, וכישלון כדי לתת לממשלה גישה בזמן לרשומות.
דוגמא
מדיקייר מבקשת בדיקת תרשים לתאריך מסוים, אך משרדו של הרופא אינו הופך את הרשומות הרפואיות לזמינות בזמן.
מה הן העונשים?
קנסות אזרחיים נע בין $ 10,000 ל $ 50,000 בהתאם להפרה. גם הפוגעים כפופים לתשלום פיצויים עד פי שלושה מהסכום שנטען שלא כהלכה.
3 -
חוק תביעות שווא (FCA)מה זה?
חוק תביעות שווא, כפי שאנו מכירים אותו היום, מבוסס על תיקון 1986 לחוק המקורי שעבר ב -1863. ידוע גם בשם חוק לינקולן, זה בא לראשונה במהלך מלחמת האזרחים, כאשר היה חשש תוכניות מזויפות למכור ציוד כדי צבא האיחוד. זהו חוק האוסר על כל אדם להגיש ביודעין טענות שווא או הונאה לממשל הפדראלי לתשלום.
דוגמא
דרמטולוג מגיש הצעת חוק לביופסיה של העור שלא ביצע מעולם.
מה הן העונשים?
עונשים אזרחיים (31 USC § 3729-3733) נע בין $ 10,781 ל $ 21,563 $ תביעה, בתוספת שלוש פעמים את הנזקים שהממשל הפדרלי התקיים בגלל טענה שקרית. עונשים פליליים (18 USC § 287) כוללים מאסר וקנסות פליליים עד 250,000 $ עבור אדם ו 500,000 $ עבור תאגיד עבור כל תביעה.
4 -
חוק הפלילי בריאות הונאהמה זה?
חוק ביטוח בריאות פלילי (18 USC § 1347) הוא הוראה של חוק ביטוח לאומי אשר עושה את זה פשע לבצע בכוונה (או לנסות לבצע) תוכנית להונות תוכנית תועלת הבריאות או להשתמש הצהרות כוזבות כדי להשיג כספים מ תוכנית בריאות פדרלית.
דוגמא
רוקח אינו נותן את המספר הנכון של גלולות אופיואיד לחולה. במקום זאת, הוא מסיט את הגלולות למכירה ישירה ללקוחות אחרים.
מה הן העונשים?
עונשים פליליים יכולים לכלול קנסות עד 250,000 $ ו / או מאסר עד 20 שנים.
5 -
חוק סטארק (חוק הפניה עצמית לרופא)מה זה?
חוק סטארק (42 USC § 1395nn) אוסר על רופא לבצע הפניות לשירותי בריאות לישות כאשר לרופא (או לבן משפחתו) יש זכות בעלות / השקעה או הסדר פיצויים.
דוגמא
רופא מתייחס למטופלים עם COPD לחברת אספקת חמצן שבבעלות אשתו.
מה הן העונשים?
יש להחזיר את כל התשלומים מהפניות כאלו למפלגות המתאימות. ניתן להטיל עונש של 15,000 $ על כל שירות הניתן. ייתכן שיהיה גם קנס בסך 100,000 דולר על כניסה להסדר בלתי חוקי. ניתן להוציא את המפרים מתוכנית Medicare לחלוטין.
מילה מ
מיליארדי דולרים מחויב מדיקייר מדיקייד מדי שנה. בין אם הונאה ביצע בכוונה או בזבוז התעללות להתרחש בשוגג, יש חוקים במקום כדי להגן מפני הפסדים כספיים אלה כדי להעניש את אלה שלא כדין לקחת כסף מהממשלה.
מה שאנחנו צריכים הוא אכיפה של חוקים אלה. העתיד של קרן אמון Medicare תלוי בזה.
> מקורות:
> בריאות הונאות והתנחלויות בשנת 2017: רשימת ריצה. מימון הבריאות. http://www.healthcarefinancenews.com/slideshow/biggest-healthcare-frauds-2017-running-list. עודכן ב -10 בנובמבר, 2017.
> כוח למכות תרמית. משרד המפקח. https://oig.hhs.gov/fraud/strike-force/.
> הונאות, פסולת והתעללות של Medicare: מניעה, איתור ודיווח. https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf. פורסם בספטמבר 2017.
> רופא הפניה עצמית. מרכזים עבור Medicare ו Medicaid שירותים. https://www.cms.gov/Medicare/Fraud-and-Abuse/PhysicianSelfReferral/index.html. עודכן בינואר 5, 2015.
> מפת דרכים לרופאים חדשים: דיני הונאה והתעללות. משרד המפקח הכללי, מחלקת הבריאות והבריאות של ארה"ב. https://oig.hhs.gov/compliance/physician-education/01laws.asp.