כיצד חברות ביטוח בריאות תביעות
פסקי דין בתביעות מתייחסים לקביעת תשלום המבטח או לאחריותו הפיננסית לאחר החלת תגמולי הביטוח של החבר על תביעה רפואית.
כיצד חברות ביטוח בריאות תהליך תביעות לדון
חברת ביטוח הבריאות מקבלת את התביעה ומתחילה בבדיקת העיבוד הראשוני. זה מחפש שגיאות נפוצות וחסר מידע.
אם נמצאה בעיה כגון איות שם המטופל או קוד אבחון חסר, ייתכן שהתביעה תידחה, כך שניתן יהיה לשלוח אותה שוב עם המידע הנכון. אם התביעות נשלחות באופן אלקטרוני, העיבוד הראשוני יכול להיעשות על ידי תוכנה ולבעוט את אלה שאינם שלמים או נראה שיש שגיאות.
לאחר מכן, זה הולך לבדיקה כדי לבדוק את הטענה נגד פריטים מפורטים של פוליסות תשלום הביטוחים. הקודים הפרוצדורליים והאבחון נבדקים, ואת ייעוד NPI של הרופא נבדק. בשלב זה, אם תועבר התביעה, ניתן לשלם אותה, וניתן להנפיק לרופא ולמטופל עצה לרוכש.
תביעות מסוימות נשלחות לבדיקה ידנית על ידי בודקי תביעות רפואיות, אשר עשויים לכלול אנשי מקצוע רפואיים ובדיקת התיעוד הרפואי. זה סביר יותר נדרש עבור נהלים חסויים על מנת לאשר כי הם היו נחוצים מבחינה רפואית.
חלק זה של התהליך עשוי להימשך זמן רב יותר ככל שהוא כרוך בהשגת הרשומות הרפואיות .
תשלום קביעת תביעות שיפוט
ישנן שלוש תוצאות אפשריות של שיפוט תביעות. התביעה עשויה להיות משולמת אם ייקבע כי היא ניתנת להחזר. זה יכול להיות הכחיש אם זה נקבע כי זה לא reimbursable.
זה יכול להיות מופחת, לאחר שקבע כי רמת השירות החיוב אינו מתאים קודי אבחון וקוד. לאחר מכן הוא שילם ברמה נמוכה יותר החליט על ידי הבוחן תביעות.
עצה הסברים או הסבר על הטבות
כאשר התביעות מעובדות, המשלם מודיע לספק את פרטי הפסקות בצורה של הסבר על הטבות או ייעוץ בהעברה.
לגבי תביעות שיש להן ביטוח משנה או שלישוני , יש להעביר את מידע הפסיקת המשלם העיקרי, בתביעה האלקטרונית, לתיאום ההטבות. מידע זה צריך לכלול:
- המשלם סכום בתשלום: הסכום ששולם על ידי המשלם דולר
- סכום מאושר: הסכום המאושר שווה לסכום התביעה הכוללת שאושרה על ידי המשלם
- סכום מותר: הסכום המותר שווה לסכום התביעה הכוללת שהותר על ידי המשלם.
- אחריות המטופל סכום: סכום הכסף שהוא באחריות החולה המייצג את המטופל copay, coinsurance, ואת סכומים deductible
- סכום מכוסה: הסכום המכוסה שווה לסכום התביעה הכוללת שמכסה המשלם
- סכום הנחה: הערך הדולרי של ההחזר העיקרי המשלם או התאמה חוזית
- תאריך שיפוט: המועד בו נחקרה התביעה ו / או שולם
במקרים בהם נדרשת דרישת נייר או עותק קשיח, עותק של הסבר ביטוחי ראשוני של הטבות חייב ללוות את טופס UB-04 או CMS 1500.