האם Empagliflozin חולי סוכרת פריצת דרך עם מחלת כליות חיכו
כשמדובר בטיפול במחלת כליות סוכרתית והפחתת הסיכון לאי ספיקת כליות (צורך דיאליזה או השתלת כליות ), לא בכל יום אנו שומעים על תרופות המצדיקות מונחים כמו "הגביע הקדוש", "מחליף המשחק", "הגדולות" פריצת דרך " , וכו 'ובכן, אנחנו באמת יכול להיות באחד מאותם רגעים נדירים ברפואה שבו התרופה הראו תוצאות מבטיחות מספיק כדי להצדיק את התוויות האלה.
יש תרופה לבקרה על סוכרת, משהו שנקרא empagliflozin (הידוע גם בשם המותג שלה, Jardiance). עם זאת, על מנת להבין את התפקיד הפוטנציאלי של Empagliflozin במניעת אי ספיקת כליות, חשוב לדעת קצת רקע.
למה סוכרת כל כך מזיק לכליות
סוכרת היא הידיים למטה את הסיבה הגדולה ביותר עבור מחלת כליות ואי ספיקת כליות ברוב העולם המפותח. שכיחותה ממשיכה לעלות בעוד ההשלכות שלה ממשיכות להוות סיוט של בריאות הציבור. זוהי מחלה שקטה, קל מדי להתעלם ממנה עד שהחולה מתחיל לפתח סיבוכים.
הכליות אינן האיברים היחידים הנגרמים על ידי המחלה. מאז סוכרת פוגעת בכלי הדם, מבחינה טכנית, כל איבר הוא משחק הוגן. בהתאם לגודל של כלי הדם המעורבים, מחלת כלי הדם הנגרמת על ידי סוכרת באופן מסורתי חולקו מיקרוסקולרית (למשל.
רטינופתיה סוכרתית בעיניים, מחלת כליות או נפרופתיה סוכרתית וכו ') וסיבוכים מקרו - וסקולריים (למשל מחלת לב כלילית המביאה להגדלת הסיכון להתקפי לב, מחלת כלי דם מוחית בכלי הדם של המוח ומעלה את הסיכון לשבץ).
לאור האמור לעיל, זה מובן כי בכל פעם פריצת דרך נעשית בתחום של ניהול סוכרת, העולם משלם תשומת לב.
רופאים וחולים ממתינים חדשות טובות עם נשימה עצורה. האם התרופה החדשה הולכת להפחית את הסיכון למוות הקשור לסוכרת? מה דעתך על התקפי לב או שבץ? אולי להפחית את הסיכון של אי ספיקת כליות סוכרתית?
או, כפי שקורה לעתים קרובות , האם הכל יהיה מסקנה מתסכלת, כאשר שליטה משופרת בסוכרת לא תתורגם לתוצאות קליניות טובות יותר עבור החולים? למעשה, היו מחקרים דיווחו על סיכון גבוה יותר למוות / מחלה עם תרופות מסוימות סוכרת. זה בגלל דיכוטומיה זה נראה כי ה- FDA דורש כעת את כל יצרני סמים חדשים סוכרתית להוכיח כי התרופות החדשות שלהם לא להחמיר את הסיכון של הלב ואת מחלת כלי הדם.
האם תרופות חדשות יכולות לשפר את הסוכרת ומחלת כליות קשורה?
בעשור האחרון יש כמה קטגוריות חדשות לגמרי של תרופות שאושרו על שליטה בסוכרת. להלן מספר דוגמאות:
- GLP-1 אגוניסטים מגבירים את שחרור האינסולין על ידי הלבלב
- מעכב DPP-4 מאריך את הפעולה של GLP-1 ולכן מוביל בעקיפין לאותה פעולה כמפורט לעיל
- מעכבי SGLT-2 מונעים ספיגת גלוקוז (סוכר) בכליה. תרופות אלה הן במוקד הדיון שלי במאמר זה
איך מעכב DDL SGLT-2 משפיעים על הכליה?
SGLT מייצג cotransporter נתרן גלוקוז.
במילים פשוטות, זהו חלבון מעורב בהעברת שני סוגים של חומרים בתוך הכליה, מן השתן אל הדם. אחד מהם הוא נתרן, והשני הוא גלוקוז אשר למעשה "piggybacks" על התחבורה של נתרן. המספר "2" מתייחס לסוג מסוים של חלבון שנמצא במערכת הניקוז של הכליות, חלק הנקרא "אבובית הפרוקסימלי". יש גם SGLT-1 אבל זה אחראי רק עבור חלק קטן של תחבורה זו).
רקע בביולוגיה המולקולרית עוזר להבין מדוע היקום האנדוקרינולוגי והנפטרולוגי הולך על התרופה החדשה, מעכבי SGLT-2.
עכשיו שאנחנו יודעים מה התפקיד של SGLT-2, זה יכול להיות קצת יותר קל להבין מה יקרה אם היית "לחסום" את הפעולה של חלבון זה . הכליה לא תוכל עוד לספוג את הגלוקוז שכבר מסונן לתוך השתן (וזה מה שהוא עושה בדרך כלל), ובעצם להשתין כי סוכר / גלוקוז החוצה כל הדרך לשירותים . מה שאומר פחות גלוקוז נשמר הדם שלך, ואולי שליטה טובה יותר בסוכרת.
התרופה הנדון במאמר זה היא משהו שנקרא empagliflozin (Jardiance), מעכב SGLT-2 שאושר על ידי ה- FDA לטיפול בסוכרת מסוג 2. בעוד שחלק מתרופות הסוכרת החדשות מלווה בשיווק חלקלק המביא תועלת רבה, מחקרים רבים לא הצליחו להראות סיכון מופחת לתוצאות קליניות קשות (כמו שיפור בהתקפי לב או בסיכון לשבץ) עם תרופות חדשות אלו, בהשוואה לתרופות מסורתיות עבור שליטה בסוכרת. לשם שינוי, עם זאת, כאשר תרופה חדשה למעשה מראה הבטחה חזקה של צמצום התקפי לב, שבץ, או אי ספיקת כליות, זה חייב להיות במרכז תשומת הלב.
טיפול מסורתי במחלת כליות סוכרתית
למרבה הצער, בשני העשורים האחרונים, לא עשינו שום צעדים גדולים בשיפור הטיפול בחולים עם מחלת כליות סוכרתית. הסטנדרט הנוכחי של הטיפול נשען על התערבויות גנריות כמו שליטה בלחץ הדם, או הפחתת אובדן החלבון בשתן (שימוש בתרופות הנקראות מעכבי ACE או חוסמי קולטן אנגיוטנסין). אנו עשויים לשלב את ההתערבויות הללו עם מטרות אחרות, כמו הגדלת רמות אלקליות בדם, שליטה טובה בסוכרת, והפחתת רמות חומצת השתן. עם זאת, במקרים רבים התערבויות אלה לא יכול להיות מספיק כדי לעשות הבדל משמעותי הסיכויים של המטופל לפתח אי ספיקת כליות.
האם Empagliflozin יכול להיות תרופת הנס עבור נפרופתיה סוכרתית?
ישנן סיבות להאמין כי empagliflozin עלול לשבור את "האינרציה הטיפולית" מתסכל של עשרים השנים האחרונות. Empagliflozin פרץ לראשונה בסצנת ניהול הסוכרת בסוף שנת 2015, כאשר תוצאות מחקר ה- EMPA-REG הראו כי יש לו השפעה משמעותית על הפחתת מוות קרדיווסקולרי, התקפי לב לא קטלניים ושבץ. התוצאות פורסמו מאוחר יותר ב New England Journal of Medicine.
המחקר עצמו היה מחקר ענק שכלל למעלה מ -7000 חולי סוכרת ב -42 מדינות במרכזים שונים. חשוב לציין כי למעלה מ -80% מהמשתתפים היו כבר בטיפול סטנדרטי למחלת כליות סוכרתית (עם מעל 80% נמצאים במעכבי ACE או חוסמי קולטן אנגיוטנסין). כמעט כל החולים היו בסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם. גודלו של המשפט היה אחד הגורמים שהוסיפו אמינות למסקנותיו.
בהתחשב בתוצאות המעודדות הללו, נעשה ניתוח נוסף של ההשפעות של empagliflozin על קצב ההתפתחות והחרפה של מחלת כליות. זה הוביל מאמר שני שפורסם ביוני 2016, אשר התמקדו מה התרופה עושה את הכליות. באופן ספציפי, הניתוח בחן את שיעור החמרה של תפקוד הכליות (בחולים לעומת לא על התרופה). זה נעשה על ידי מדידת הרעה של רמת קריאטינין או אובדן חלבון בשתן. התוצאות הסופיות מצביעות על כך שחולי סכרת הכליה בחולי סכרת בסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם, אשר נוטלים empagliflozin (בנוסף ל"טיפול סטנדרטי ") יכולים אולי לראות ירידה קלה יותר בתפקוד הכליות בהשוואה לאלה שלא. לחולים הנוטלים תרופה זו יש גם שליטה טובה יותר ברמת הסוכר בדם, כמו גם לחץ דם נמוך יותר, היקף המותניים, משקל ורמות חומצת השתן.
השפעות שליליות ושאלות שלא נענו
בכל פעם שהתרופה נקראת "מחליף משחק", זה בדרך כלל רעיון טוב לחזור אחורה ולהסתכל במין בריא של ספקנות מדעית. שאל שאלות על יעילותו, אולי? הנה כמה שאלות שעדיין צריך להיות ענה בצורה מהימנית בשלב זה:
- האם יש משהו ייחודי באמת empagliflozin? האם היינו רואים את אותן הטבות של תרופות אחרות השייכות לאותו סוג של תרופות (מעכבי SGLT-2, למשל canagliflozin, dapagliflozin)?
- האם היתרונות כביכול באמת תוצאה של לחץ דם נמוך או משקל, שנצפו בחולים שלקחו empagliflozin?
- האם שליטה טובה יותר בסוכר בדם יכולה להסביר את עליונותה של empagliflozin?
הנושאים לעיל לעשות להעלות רוח רפאים של הבטחה יתר ו hype. מה אם אנחנו יכולים לירות על רמות גבוהות יותר של סוכר בדם / לחץ דם באמצעות תרופות קיימות התאמות אורח חיים (לחשוב משהו כמו metformin + lisinopril + דיאטה / תרגיל) ? האם זה ייתן לנו את אותו המפץ עבור דולר, אולי במחיר נמוך בהרבה? שאלות אלה ועוד יהיו נושאים של מחקר במשך שנים רבות.
לבסוף, יש לזכור ההשפעות השליליות של empagliflozin דיווחו במשפט, שחלקם היו:
- זיהומים באברי המין
- אורוספסיס
- בעוד המשפט Empagliflozin לא לדווח על כך, ה- FDA פרסם לאחרונה אזהרה על הסיכון של נזק לכליות באמצעות "דודנים" שלה (canagliflozin, dapagliflozin)
הודעה על קבלת המטופל
- התוצאות של שני ניסויים אלה, (על ההשפעות של empagliflozin על הסיכון של הלב, כלי הדם, מחלת כליות) שפורסם בתוך טווח של כמה חודשים הם ללא ספק מרשים אבל סביר להניח צריך אימות עתידי.
- המחקרים מראים כי empagliflozin יכול להוריד את הסיכון להתקפי לב, שבץ ומוות כאשר יתווספו לטיפול בסוכרת רגילה בחולים עם סוכרת מסוג 2 הנמצאים בסיכון גבוה למחלת לב וכלי דם.
- Empagliflozin יכול אולי להאט את הירידה הבלתי נמנעת לעיתים קרובות בתפקוד הכליות, כי הוא ראה בחולי סוכרת בסיכון גבוה. אנחנו עדיין לא יודעים אם זה בגלל השפעה מגנה על הכליות מעל ומעבר glycemic (סוכר בדם) שליטה.
- אם התוצאות יוכחו בניסויים נוספים, אולי בפעם הראשונה נוכל לעבור בעבר התערבויות גנריות המשמשות כיום לטיפול במחלת כליות סוכרתית (כמו לחץ דם ושליטה בסוכר). זה יכול למעשה להציע למטופלים משהו שיכול באמת להפחית את הסיכוי של אותם בסופו של דבר על דיאליזה.
יש לקוות שהתפתחויות / פריצות דרך חדשות אלה אינן רק מקרה של "מזל של מתחילים", כפי שהיה במקרה של תרופות אחרות למחלת כליות סוכרתית בעבר (ברדוקסולון הוא דוגמה לכך). מאז פורסמו שני המשפטים, ראיתי מספר מאכזב של מאמרים לא מאוזנים בעיתונות השוכנת על היפרבול. ציטוט מתוך מאמר מערכת שפורסם ב"ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין "(כתב העת עצמו שבו פורסמו מחקרים מקוריים) מזרז את המהות של מה שאנו מכירים עד כה:
"אנחנו נשארים עם הבדלים שנראים מעודדים, אך הם אינם" ניהול בית "לגבי ניהול סוכרת, בשנים הקרובות, ניסויי אפקטיביות מבוקרים והשוואתיים המשלבים באופן אחיד סוכנים חדשים יותר עם סוכנים מבוגרים יכולים לעזור מתווה תכנית טיפול יעילה עוד יותר למיליוני אנשים שחייו מושפעים מסכרת מסוג 2 ".
> מקורות:
> Empagliflozin ו התקדמות של מחלת כליות סוכרת סוג 2. Wanner C, et al; חוקרי EMPA-REG OUTCOME. N אנגל J מד. 2016 יוני 14
> Empagliflozin, תוצאות קרדיווסקולריות, ותמותה בסוכרת מסוג 2. זינמן ב 'ואח'; EMPA-REG OUTCOME Investigators.N Engl J Med.2015 נובמבר 26