ספקים לעומת לא

ההבדלים בין משתתפים רפואיים שאינם משתתפים

למד על ההבדלים בין הספקים המשתתפים (par) והלא משתתפים (שאינם שותפים). ספק שירותי בריאות יכול לבחור להתקשר עם חברות הביטוח או המשלמים אחרים או לא, אבל יש יתרונות וחסרונות עבור העסק שלהם ואת המטופלים שלהם.

ספקים משתתפים (Par)

"ספקי שירותים או ספקי שירותים הם רופאים או ספקי שירותי בריאות אחרים שיש להם הסכם עם משלם ביטוח מסוים, והסכמים אלה מתארים את תנאי ההשתתפות עבור המשלם והספק.

ישנן מספר השלכות על הספקים המשתתפים להיכנס להסכם או חוזה עם המשלמים הביטוח. והכי חשוב, הספקים חייבים לציית לכללים מסוימים ותקנות שנקבעו על ידי המשלם:

שירותי טיפול בחולה

סעיף שירותי הטיפול בחולה בהסכם בין ספק לבין משלם כולל מידע על הצורך הרפואי וניהול הניצול. לכל משלם עשויה להיות הגדרה משלו של צורך רפואי בהתאם להגדרה הסטנדרטית: "באופן ספציפי מתייחס לשירותים, טיפולים, פריטים או פעילויות קשורות הנחוצות ומתאימות בהתבסס על ראיות רפואיות ועל סטנדרטים של טיפול רפואי כדי לאבחן ו / או לטפל מחלה או פציעה, טיפולים, שירותים או פעילויות שיגבירו את בריאותו של החולה או כי היעדרם יפגע בחולה ".

דרישות ניהול השימוש מצביעות על ההנחיות לקבלת הסמכה מוקדמת, אישור מראש או דרישה אחרת המיועדת למטרת הבטחת איכות החולה ובקרת עלויות.

אחריות המטופל

כל המשלמים דורשים כי המטופל יהיה אחראי על חלק מסוים של החשבונות הרפואיים שלהם. אחריות המטופל מיוצגת על ידי סכום ההשתתפות העצמית, התשלום, והמטבע. ההסכם בין המשלם לבין המשתתף המשתתף מעיד גם על כך שהספק נדרש לעשות כל ניסיון לגבות את אחריות החולה.

דרישות חיוב

דרישות החיוב עשויות להשתנות בהתאם לספק ולמונחים המפורטים בהסכם ספק המשתתף. דרישות אלה מפרטות את הפרטים בנוגע למידע על קידוד, עיבוד תביעות, מידע על טופס תביעה, הגשה בזמן, רשומות רפואיות ותיעוד, הנחיות ערעורים והחזר.

ההחלטה אם להיות ספק המשתתף יהיה תלוי המשלם וכיצד הוא יהיה מועיל בהשגת המטרות של הארגון.

שאינם משתתפים (שאינם משתתפים)

ספקים שאינם משתתפים או שאינם משתתפים הם רופאים או ספקי שירותי בריאות אחרים שלא הסכימו להתקשר עם משלם ביטוח מסוים, בניגוד לספקים המשתתפים. הם יכולים גם להיקרא ספקי מחוץ לרשת .

ההבדל העיקרי בין ספקים המשתתפים לבין המשתתפים הוא חוסר ודאות. ספקים אשר בוחרים להיות שאינם משתתפים אין ערובה שהם יקבלו תשלום מן המשלם הביטוח.

לאחר החולה לחתום על הקצאה של טופס הטבות

הקצאה של הטבות טופס הוא טופס אשר מסמיך את חברת הבריאות של החולה לבצע תשלומים ישירות לרופא, בפועל הרפואי או החולים לטיפול שהתקבל.

בעוד הקצאה של הטבות אינה ערובה המשלם יהיה לפצות על ספק שאינו עבור שירותים, ספק עשוי להיות זכאי לקבל תשלום עבור סך החיובים. ספקים שאינם משתתפים אינם מחויבים לשנות או להקטין חלק כלשהו מסך החיובים, שכן הם אינם מתקשרים.

ייתכנו כמה יוצאים מן הכלל עבור ספקי משנה שאינם בוחרים לקבל מטלות עבור מטופלים של Medicare. Medicare דורש כי ספקי שאינם מקבלים מי לקבל את הקצבה הלא מותרת כמו תשלום מלא.

חסרון נוסף של היותו ספק שאינו נקוב הוא כי חולים מעודדים על ידי חברת הביטוח שלהם להשתמש הספקים המשתתפים בלבד. זה יכול להיות מגביל לספק בגלל מספר פוטנציאלי של חולים שהם עלולים לאבד עבור ספקי המשתתף.