כיצד DRG שלך נקבעת

Medicare וחברות ביטוח בריאות רבות לשלם לבתי חולים באמצעות DRGs, או קבוצות הקשורות אבחון . משמעות הדבר היא כי בית החולים מקבל תשלום מבוסס על האבחון של המטופל הודה ולא על סמך מה בעצם בילה בטיפול החולה המאושפז.

אם בית החולים יכול לטפל בחולה תוך ההוצאות פחות כסף מאשר תשלום DRG עבור מחלה זו, בית החולים עושה רווח.

אם בטיפול בחולה המאושפז, בית החולים מבלה יותר כסף מתשלום ה- DRG, בית החולים יפסיד כסף על אשפוזו של המטופל. זה נועד כדי לשלוט על עלויות הבריאות על ידי עידוד הטיפול היעיל של חולים המאושפזים.

למה אתה צריך לדאוג כיצד נקבע DRG

אם אתה מטופל, להבין את היסודות של מה גורמים משפיעים על המשימה שלך DRG יכול לעזור לך להבין טוב יותר את חשבון בית החולים שלך, מה חברת הביטוח הרפואי שלך או Medicare משלמת, או למה אתה כבר שהוקצו DRG מסוים.

אם אתה רופא ולא חולה, הבנת התהליך של הקצאת DRG יכולה לעזור לך להבין כיצד התיעוד שלך ברשומה הרפואית משפיע על DRG ומה Medicare תפצה על אשפוז של חולה נתון. זה גם יעזור לך להבין מדוע coders ואנשי ציות לשאול אותך את השאלות שהם שואלים.

צעדים לקביעת DRG

זוהי הפשטה לרוץ למטה של ​​צעדים בסיסיים קודר של בית החולים משתמש כדי לקבוע את DRG של חולה המאושפז. זה לא בדיוק איך את עושה את זה coder; בעולם האמיתי, coders יש הרבה עזרה מתוכנה.

1. לקבוע את האבחון העיקרי עבור הודאתו של המטופל.

1. לקבוע אם יש ניתוח או לא.
2. לקבוע אם היו כל מחלות או סיבוכים משמעותיים. מצב נדיר הוא בעיה רפואית נוספת המתרחשת במקביל לבעיה הרפואית העיקרית. זה יכול להיות בעיה קשורה, או לגמרי לא קשור.

דוגמה

נניח שגברת גומז הזקנה מגיעה לבית החולים עם צוואר הירך השבור, הידוע יותר כירך שבורה . היא דורשת ניתוח ועוברת החלפת מפרק הירך . בזמן שהיא מתאוששת מניתוח הירכיים שלה, הבעיה הלבבית הכרונית שלה מתלקחת והיא מפתחת אי ספיקת לב סיסטולית חריפה. בסופו של דבר, הרופאים שלה מקבלים את אי ספיקת הלב של גברת גומז תחת שליטה, היא ריפוי טוב, והיא משוחרר מתקן גמילה אשפוז עבור פיזיותרפיה אינטנסיבית לפני חוזר הביתה.

האבחנה העיקרית של גברת גומז תהיה שבר של צוואר עצם הירך. ההליך הכירורגי שלה קשור לאבחון העיקרי שלה והוא החלפת הירך הכולל. בנוסף, יש לה מצב של מחלה נלווית גדולה: אי ספיקת לב סיסטולית חריפה.

כאשר מקודד את כל המידע הזה לתוך התוכנה, התוכנה תהיה לירוק של DRG של 469, תחת הכותרת "החלפת מפרק מרכזי או Reattachment של קיצוניות נמוכה עם MCC."

עוד על שלב 1: אבחון ראשי

החלק החשוב ביותר של הקצאת DRG הוא מקבל את האבחון העיקרי הנכון. זה נראה פשוט אבל יכול להיות קשה, במיוחד כאשר המטופל יש כמה בעיות רפואיות שונות קורה באותו זמן. לדברי CMS , "האבחון העיקרי הוא מצב שהוקם לאחר המחקר להיות אחראי בעיקר על הודאה."

האבחון העיקרי חייב להיות בעיה שהייתה קיימת כאשר התקבלת לבית החולים; זה לא יכול להיות משהו שהתפתח לאחר הכניסה שלך. זה יכול להיות מסובך, כי לפעמים הרופא שלך לא יודע מה בעצם לא בסדר איתך כאשר אתה נכנס לבית החולים.

לדוגמה, אולי אתה נכנס לבית החולים עם כאבי בטן, אבל הרופא לא יודע מה גורם לכאב. זה לוקח לה קצת זמן כדי לקבוע שיש לך סרטן המעי הגס וכי סרטן המעי הגס הוא הגורם לכאב שלך. מאחר שסרטן המעי הגס נמצא בהודאה, למרות שהרופא לא ידע מה גורם לכאב כאשר התקבל, סרטן המעי הגס יכול להיות מוקצה כאבחון העיקרי שלך.

עוד על שלב 2: נוהל כירורגי

למרות שזה נראה לחתוך ויבש, כמו רוב הדברים על ביטוח בריאות Medicare, זה לא. ישנם כמה כללים הקובעים אם וכיצד הליך כירורגי משפיע על DRG.

ראשית, Medicare מגדיר מה נחשב כמו הליך כירורגי לצורך הקצאת DRG, ומה לא נחשב כמו הליך כירורגי. כמה דברים שנראים כמו הליכים כירורגי לחולה שיש את ההליך לא ממש נחשב כמו הליך כירורגי בעת הקצאת DRG שלך.

שנית, חשוב לדעת אם ההליך הכירורגי המדובר נמצא באותה קטגוריית אבחנה מרכזית כמו האבחון העיקרי. כל אבחון עיקרי הוא חלק מקטגוריית אבחון מרכזית, המבוססת על מערכות גוף. אם Medicare רואה את הניתוח שלך להיות בתוך אותה הקטגוריה אבחון גדול כמו האבחון העיקרי שלך, DRG שלך יהיה שונה מאשר אם Medicare רואה הליך כירורגי שלך להיות קשור לאבחון העיקרי שלך. בדוגמה לעיל עם גב 'גומז, Medicare רואה ניתוח החלפת מפרק הירך ואת שבר שבורה להיות באותה הקטגוריה אבחון גדול.

עוד על שלב 3: מצבים סיבוכים וסיבוכים

מכיוון שהיא משתמשת במשאבים רבים יותר ובעלויות סבירות יותר לטיפול בחולה כמו גברת גומז, שיש לה מפרק הירך השבור ואי ספיקת הלב החריף, יותר מאשר לטיפול בחולה עם מפרק הירך ובשום בעיה אחרת, בחשבון. מדיקייר אפילו מבדיל בין מחלות כרוניות נפוצות כמו אי ספיקת לב חריפה או אלח דם, ולא כל כך גדול מחלות נלוות כמו התלקחות חריפה של COPD כרונית בגלל התנאים המחייבים העיקריים דורשים יותר משאבים לטיפול מאשר לא כל כך גדול מחלות נלוות לעשות . במקרים כאלה, עשויים להיות שלושה DRGs שונים, הידועים כמשולש DRG:

1. DRG נמוך יותר עבור האבחון העיקרי ללא כל מחלות או סיבוכים.
2. DRG בינוני עבור האבחון העיקרי עם מצב לא כל כך חמור. זה ידוע בשם DRG עם CC או c c oordition c .
3. DRG גבוה יותר המשלם עבור האבחון העיקרי עם מצב של מחלה נלווית גדולה, המכונה DRG עם MCC או m ajor c c oordition c .

אם אתה רופא שמקבל שאלות מהמקודד או ממחלקת הציות, רבות מהשאלות הללו יכוונו לקבוע אם המטופלת טופלה עבור CC או MCC במהלך שהייתו בבית החולים, בנוסף לטיפולו של המנהל אִבחוּן.

אם אתה מטופל מסתכל על הצעת החוק שלך או הסבר על היתרונות ואת חברת ביטוח הבריאות שלך משלמת עבור אשפוזים על בסיס מערכת תשלום DRG, תראה את זה לידי ביטוי ב DRG שהוקצו לך. כותרת DRG הכוללת "עם MCC" או "CC" פירושה שבנוסף לטיפול באבחון העיקרי שאליו הודית, השתמש בית החולים גם במשאביו לטיפול במצב נלווה במהלך האשפוז.