א DRG, או אבחון הקשורים הקבצה, היא איך Medicare וכמה חברות ביטוח בריאות לקטלג עלויות אשפוז ולקבוע כמה לשלם עבור להישאר בבית החולים המטופל. במקום לשלם לבית החולים על מה שהוא בילה בטיפול בחולה מאושפז, מדיקייר משלמת את בית החולים סכום קבוע המבוסס על DRG של המטופל או אבחון.
אם בית החולים מטפל בחולה תוך ההוצאות פחות תשלום DRG, זה עושה רווח. אם בית החולים מבלה יותר מאשר תשלום DRG לטפל בחולה, הוא מאבד כסף.
רקע כללי
לפני שנים, כשנשארת בבית החולים, היה בית החולים שולח מכתב לחברת הביטוח מדיקייר או לחברת הביטוח שלך, שכללה חיובים עבור כל עזרה רפואית, צילומי רנטגן, ספוגית אלכוהול, מצעים ואספירין, וכן תשלום חדר עבור כל יום היית בבית החולים. זה עודד בתי חולים להחזיק אותך מאושפז זמן רב ככל האפשר ולעשות לך ככל האפשר בזמן שאתה בבית החולים. אחרי הכל, ככל שאתה כבר בבית החולים, את הכסף יותר בבית החולים עשה על חיובי החדר. ככל שהיית עושה יותר פרוצדורות בזמן אשפוז, יותר Band- איידס, צילומי רנטגן, וכן אלכוהול swabs השתמשת.
כמו עלויות הטיפול הרפואי עלה, הממשלה חיפשה דרך לשלוט בעלויות תוך עידוד בתי החולים לספק טיפול יעיל יותר.
התוצאה היתה DRG.
החל משנות ה -80, השתנה ארגון ה- DRGs כיצד Medicare משלמת את בתי החולים. במקום לשלם עבור כל יום אתה נמצא בבית החולים ובכל סיוע שאתה משתמש, Medicare משלם סכום אחד עבור האשפוז שלך מבוסס על DRG שלך, אשר מבוססת על האבחנה שלך (כולל אבחנה משנית, אם רלוונטי), כל ניתוח נהלים המעורבים, ואת גיל ומין.
הרעיון הוא שכל DRG כולל חולים עם אבחונים דומים מבחינה קלינית, ואשר הטיפול שלהם דורש כמות דומה של משאבים לטיפול. פיתוח מערכת זו לא היה הישג קל, כפי שהוסבר על ידי מרכזי עבור Medicare ו Medicaid Services .
מערכת ה- DRG מיועדת להשוות את שולי הרווח בבתי החולים, ללא תלות במקום שבו נמצא בית החולים או באיזה סוג של מטופלים הוא מטפל. אבל עדיין יש חוסר יעילות במערכת, מה שמוביל כמה בתי חולים למקד משאבים על שירותים בסופו של דבר עם שולי רווח גבוהים יותר, למרות השימוש DGRs.
The Affordable Care Act הוביל כמה תשלומים חדשים הרפורמות עבור Medicare, כולל תשלומים ארוזים וארגונים טיפול חשבונות (ACO). אבל DGRs עדיין מהווים את הבסיס של מערכת תשלום רפואי Medicare.
כיצד DRG תשלום סכומים מחושבים
Medicare מתחיל על ידי חישוב העלות הממוצעת של המשאבים הדרושים לטיפול בחולים Medicare ב DRG מסוים. שער הבסיס מתואם בהתאם למגוון גורמים, כולל מדד השכר עבור אזור נתון (בית חולים בניו יורק משלם שכר גבוה יותר מאשר בית חולים בקנזס הכפרית, למשל, וזה בא לידי ביטוי בשיעור התשלום שכל בית חולים מקבל עבור DRG זהה).
עבור בתי חולים באלסקה ובהוואי, אפילו חלק nonlabor של הסכום DRG בסיס התשלום מותאם על ידי עלות של גורם החיים.
יש גם התאמות על בסיס הבסיס DRG אם בית החולים מטפל במספר גדול של חולים לא מבוטחים, או אם זה בית חולים להוראה.
איך עובד DRG
גרסה פשוטה פשוטה: מר קוף ומר פלם התקבלו לאותו בית חולים לטיפול בדלקת ריאות . מר קוף טופל ושוחרר תוך יומיים. אשפוזו של מר פלם נמשך עשרה ימים.
מאז מר קוף ומר פלם יש את אותה אבחנה, יש להם DRG אותו. בהתבסס על זה DRG, מדיקייר משלם את בית החולים באותה כמות עבור מר קוף כפי שהיא עושה עבור מר פלם למרות בית החולים בילה יותר כסף לספק 10 ימים של טיפול למר פלם מאשר לספק יומיים של טיפול למר קוף.
עם DRG, מדיקייר משלמת עבור אשפוז על סמך האבחנה שאושפז המטופל לטיפול, לא מבוסס על כמה החולים עשה כדי לטפל בחולה, כמה זמן החולה אושפז, או כמה בית החולים בילה טיפול המטופל .
במקרה של מר קוף, ייתכן שבית החולים הרוויח מעט. התשלום מבוסס ה- DRG היה כנראה קצת יותר גדול מהעלות בפועל של שהייה של מר קוף במשך יומיים.
במקרה של מר פלם, בית החולים איבד כנראה כסף. זה בוודאי עולה לבית החולים יותר לטפל מר פלם במשך 10 ימים מאשר תשלום מבוסס DRG זה קיבל.
השפעת DRGs
מערכת התשלום של DRG מעודדת את בתי החולים להיות יעילים יותר בטיפול בחולים ולוקחת את התמריץ לבתי חולים לטיפול יתר בחולים . עם זאת, זוהי חרב פיפיות כמו בתי חולים כיום להוטים לפרוק חולים בהקדם האפשרי מואשמים לפעמים לפרוק מטופלים בבית לפני שהם בריאים מספיק כדי לחזור הביתה בבטחה.
עכשיו Medicare יש כללים במקום להעניש את בית החולים מבחינה כלכלית אם החולה הוא הודה מחדש לבית החולים עם אותה אבחנה בתוך 30 ימים של פריקה. זה נועד כדי להרתיע את בתי החולים משחרור החולים לפני שהם בריאים מספיק כדי להשתחרר.
בנוסף, בחלק DRGs, החולים יש לשתף חלק תשלום DRG עם מתקן גמילה או בבית ספק שירותי הבריאות אם זה משחרר מטופל למתקן גמילה אשפוז או עם תמיכה בבריאות הבית.
מאז המטופל יכול להיות משוחרר מבית החולים במוקדם עם השירותים של מתקן גמילה אשפוז או טיפול רפואי בבית, בית החולים הוא להוט לעשות זאת כי זה צפוי להרוויח יותר מן תשלום DRG. עם זאת, Medicare מחייב את החולים לשתף חלק תשלום DRG עם מתקן גמילה או הביתה ספק שירותי הבריאות כדי לקזז את העלויות הנוספות הקשורות שירותים אלה.
ראה רשימה של DRGs
הרשימה הנוכחית של DRGs (נכון לשנת 2017) זמין כאן.
למידע נוסף על DRGs
כיצד DRG לקבוע כמה בית החולים מקבל תשלום?
> מקורות:
> מרכזי עבור Medicare ו Medicaid שירותים, אקוטי אשפוז אקוטי.
> מרכזי עבור Medicare ו Medicaid שירותים, עיצוב ופיתוח של הקבוצה בנושא אבחון . אוקטובר 2016.
> מרכזי עבור Medicare ו Medicaid שירותים, תוכנית הפחתת החולים החולים. אפריל 2016.
> ניו אינגלנד כתב העת לרפואה Catalyst. שיפור תמריצים לבית החולים עם נתוני עלות טובים יותר. 10 באפריל 2017.