תביעה ייצוגית ועתיד Medicaid
כשמדובר בטיפול בילדים, Medicaid מגדיר את מה שנדרש כדי לשמור על בריאותם. ב -1967, הממשלה הפדרלית הקימה את תוכנית הסינון המוקדמת, האבחנה והטיפול (EPSDT), עם ההשפעות הבאות:
- בדיקות מוקדמות ותקופתיים : לכל ילד יש גישה למניעה ולטיפול טוב המתרחשת בלוח זמנים קבוע. המטרה היא לזהות בעיות מוקדמות, כך שניתן יהיה לתקן אותן מוקדם יותר. השירותים כוללים אך אינם מוגבלים טיפולי שיניים, בדיקות שמיעה , חיסונים, בדיקות ההקרנה , שירותי בריאות הנפש, והקרנת הראייה.
- אבחון : עבור כל בדיקות הסינון כי הם גבוליים או חיוביים, EPSDT דורש כי Medicaid להשלים בדיקות נוספות כדי לאשר אבחנה.
- טיפול : עבור כל אבחון מאושר, EPSDT דורש כי המדינה משלמת עבור הטיפול הדרוש, ללא קשר אם תועלת זה לא יהיה מכוסה בדרך כלל על ידי Medicaid.
EPSDT הוא יתרון המנדט שמניח טיפול מונע ואיכותי מול מרכז לילדים. באחריות כל מדינה לספק את התועלת הזאת לילדים ובני נוער שנרשמו לתוכנית Medicaid עד גיל 21. מדינות יכולות גם לבחור להשתמש בו כסטנדרט הטיפול בילדים הרשומים בתוכנית ביטוח הבריאות לילדים (CHIP) . יש מדינות, עם זאת, להשתמש תקן אחר עבור תוכנית CHIP.
מה שאתה צריך לדעת על טופס CMS 416
מדינות הדו"ח שלהם השתתפות ועמידה עם EPSDT על ידי מילוי טופס שנקרא טופס CMS 416 בכל שנה.
הטופס מפרק את האוכלוסייה Medicaid לקבוצות גיל שונות ולאחר מכן שואל כמה ילדים אלה קיבלו הקרנה מסוימת או טיפול באותה שנה.
טופס CMS 416 מאפשר לממשל הפדראלי לעקוב אחר הביצועים של כל מדינה. המידע יכול לשמש כדי לראות היכן (או אם) מדינות נופלים מאחור יכול להיות הזדמנות להדריך אותם לקראת שיפורים במתן הטיפול הדרוש.
הבעיה היא שהנתונים נאספים אך אינם מנוצלים על הפוטנציאל שלה.
כאשר מדינות לא להשלים טופס CMS 416 או כאשר הם חסרים במפגש תקני EPSDT, הם לא נענשים על ידי מרכזי עבור Medicare ו Medicaid Services (CMS).
השיפור ב- EPSDT מגיע לא בגלל שהממשל הפדרלי אוכף את החוקים שלו. השיפור בא כי אנשים עומדים על עצמם. מספר תובענות ייצוגיות הוגשו נגד מדינות שונות כדי לדרוש את הטיפול שהובטח להם. בעוד אזורים של EPSDT נפלו, טיפול שיניים, בדיקות ההקרנה, שירותי בריאות הנפש הם אלה שבהם הפעולה המשפטית ביותר נלקח.
איפה EPSDT נכשל טיפול שיניים
פה בריא הוא חיוני לשמירה על תזונה נכונה ועל רווחה פסיכולוגית. למרבה הצער, אבצס שיניים הם אחד הנושאים הנפוצים ביותר לילדים בפנים.
בשנת 2014, רק 48% מהילדים הזכאים ב- Medicaid קיבלו טיפול מניעתי מונע וכאשר זוהתה בעיה, רק 22% קיבלו טיפול עבור מצב זה.
גם כאשר אתה מסתכל על הטוב ביותר, עם כל המדינות ודיווח קולומביה, רק 13 מדינות - ארקנסו, קולורדו, קונטיקט, מחוז קולומביה, ג'ורג'יה, אילינוי, מרילנד, מסצ'וסטס, נברסקה, דרום קרוליינה, טקסס, ורמונט, וושינגטון - ביצע בשיעור נמוך 51-62 אחוזים עבור שירותי שיניים מונעת.
כאשר מדובר בטיפול, המספרים הם אפילו פחות מרשימים. המדינות בעלות הביצועים הגבוהים ביותר, בין 25 ל -52 אחוזים ציות, כוללים ארקנסו, קולורדו, קונטיקט, איידהו, מסצ 'וסטס, מיסיסיפי, ניו ג' רזי, ניו מקסיקו, אוקלהומה, טקסס, וירג 'יניה, וושינגטון וירג' יניה המערבית.
איפה EPSDT נכשל בהקרנה עופרת
חשיפה להוביל עלולה להוביל להשלכות בריאותיות חמורות החל אנמיה להפרעות התנהגותיות נוירולוגיות. EPSDT מחייב שהילדים המגיעים ל- Medicaid יוקרנו עבור עופרת בדם בגיל 12 חודשים ו -24 חודשים.
למרבה הצער, לאחר המימון הפדרלי של המרכז לבקרת מחלות ומניעתן של בתים בריאים ומניעת הרעלת עופרת התוכנית הסתיימה בשנת 2012, מדינות פחות סיפקו את הנתונים המבוקשים לממשלה.
נתוני Medicaid לשנת 2015 מראים שרק 38% מהילדים הוקרנו לרמות עופרת בדם כפי שנדרש על ידי המנדט של EPSDT.
הוועדה הלאומית לאבטחת איכות (NCQA), ארגון ללא כוונת רווח, פרסמה נתונים המעריכים כי רק 66% מהילדים בני שנתיים שנרשמו ל- Medicaid הוקרנו ברמות הובלה במהלך 2 השנים האחרונות.
איפה EPSDT נכשל בשירותי בריאות הנפש
לאחר שאושפז ילד בגילאי 6 עד 20 אושפז בשל מחלת נפש, הגישה אל שירותי בריאות הנפש והרוח נמשכת. EPSDT דורש כי הילדים האלה יראו במעקב בתוך 7 ימים מיום השחרור מבית החולים.
בשנת 2014, בממוצע, רק 44% מהילדים נמצאו במעקב בתוך 7 ימים ו -65% תוך 30 יום מאשפוז במחלת נפש.
מדינות המופיעות בראש המעמד במשך 7 ימים מעקב ב 62 עד 76 אחוזים כוללים איווה, קנזס, מיין, מסצ'וסטס, נבדה, ניו יורק, אורגון, רוד איילנד, ורמונט, אבל כשמדובר 30 יום מעקב, להחליף את איווה עבור אינדיאנה. הקבוצה השנייה ביצעה בין 78 ל -91%.
תרופות רבות, במיוחד ממריצים, המשמשות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז יש תופעות לוואי. ה - EPSDT מחייב שילדים ירשמו את התרופות הללו תוך 30 יום מתחילת הטיפול בתרופות (שלב ייזום) וכי לאחר מכן הם ייראו פעמיים בתוך 9 החודשים הבאים (שלב המשך ותחזוקה).
בשנת 2014, השיגו המדינות רק שיעור הצלחה של 44% בשלב ההתחלה ו -57% עבור שלב המשך ותחזוקה.
עבור שלב היזום, ארקנסו, קונטיקט, מיין, ניו יורק, אוהיו, אוקלהומה, אורגון ורוד איילנד, ורמונט ביצע את הגבוה ביותר ב 53 עד 69 אחוזים, בעוד שלב המשך ואחזקה הגיעו לשיעורי הצלחה גבוהים יותר מ 63-84 אחוזים בארקנסו , קונטיקט, מיין, ניו יורק, אוהיו, רוד איילנד, ורמונט ומערב וירג'יניה.
העתיד של Medicaid
EPSDT כבר נאבקת. מדינות אינן נוטות לספק את הטיפול ילדים מן ההכנסה נמוכה משפחות ורקעים זקוקים ומגיע, והממשל הפדרלי עדיין לא לנקוט פעולה.
נראה כי מגמה זו אינה צפויה להשתפר בכל עת בקרוב.
לממשלת טראמפ יש מימון פדרלי עבור Medicaid בקלילות שלה. הצעת חוק הבריאות האמריקאית , כפי שהיא נקראה בבית הנבחרים האמריקני, היתה מקטינה את המימון הפדרלי ל- Medicaid ב -800 מיליארד דולר במשך 10 שנים, ומשפיעה על יכולת המדינה לא רק לספק הטבות EPSDT, אלא גם את היתרונות של Medicaid. למרות חקיקה זו, שנקראה מאוחר יותר את חוק פיוס טיפול טוב יותר, לא הצליחה להצביע בסנאט, זה קובע תקדים עבור defunding Medicaid. ניתן להציע חוק נוסף במקומו.
זה משאיר את האמריקאים כדי להדוף את עצמם. תובענות ייצוגיות הכריחו את ידי המדינות לעשות את הדבר הנכון. הנה כמה תביעות בולטות יותר כי נכנסו לשחק בשנים האחרונות.
- אמילי ש 'נגד בונטה (קליפורניה)
- פלורידה Pediatric Society / פלורידה פרק של האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים נ 'לוין (פלורידה)
- GD נגד ריילי (אוהיו)
- נ.ב. נגד נורווד (אילינוי)
- סלאזאר מול מחוז קולומביה (מחוז קולומביה)
עם מימון Medicaid בסיכון, לצפות תביעה ייצוגית נוספת בעתיד.
מילה מ
הממשלה הפדרלית קבע את המנדט EPSDT כדי להבטיח כי ילדים על Medicaid מקבלים טיפול מניעתי איכותי. עם זאת, יש לעשות מעט כדי להבטיח כי מדינות לחיות עד ההבטחה. אם הילד שלך נשללת טיפול תחת Medicaid, להביא את זה לידיעת מחלקת הבריאות של המדינה שלך. אם תמשיך למצוא ליקויים, זה עשוי להיות האינטרס שלך כדי לראות אם יש תובענה ייצוגית בכיתה במדינה שלך כדי לטפל בבעיה.
> מקורות:
> 2015 דו"ח שנתי על איכות הטיפול בילדים Medicaid ו CHIP . אתר Medicaid. https://www.medicaid.gov/medicaid/quality-of-care/downloads/2015-child-chart-pack.pdf. פורסם באוגוסט 2016.
> כיסוי של בדיקות עופרת דם לילדים הרשומים Medicaid ואת תוכנית ביטוח בריאות ילדים. אתר Medicaid.gov. https://www.medicaid.gov/federal-policy-guidance/downloads/cib113016.pdf.
> סקירה מוקדמת תקופתית, אבחון וטיפול על ידי המדינה. אתר הלמידה המוקדמת והידע במרכז. https://eclkc.ohs.acf.hhs.gov/hslc/states/epsdt. עודכן באפריל 19, 2017.
> ריימונד ג ', בראון MJ. רמות עופרת בדם בקרב ילדים בני 5 שנים & mdash United States, 2007-2013. תחלואה ותמותה דו"ח שבועי (MMWR). אוקטובר 2016, 63 (55); 66-72. doi: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/63/wr/mm6355a6.htm.
> שימוש בשירותי שיניים ב Medicaid ו CHIP . אתר Medicaid. https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/downloads/secretarys-report-dental-excerpt.pdf. פורסם בינואר 2015.