משרד המפקח הכללי (רי"י) עיצב והוציא התראות הונאות מיוחדות לקהילה ספק שירותי הבריאות. התראות אלה נועדו לפרסם את המגמות הלאומיות של הונאה לציבור הרחב. זוהי גם דרך לספק תובנה ומודעות על שיטות הונאה בתוך תעשיית הפרות כתובת ספציפית Medicare ו Medicaid Anti-Kickback חוק.
Medicare ו Medicaid Anti-Kickback חוק
חוק נגד קיקבק קובע הוראות לזהות ולהעניש כל אדם אשם קבלת החלטות בריאות מסוימות תמורת כסף. ההוראות הן רחבות אך הן נמצאות בשתי קטגוריות:
- כל עסקה כסף המשפיעה על הפניה של אדם עבור כל שירות לתשלום במסגרת Medicare או Medicaid התוכנית
- כל עסקה כסף שמוביל לרכישת כל פריט לתשלום במסגרת תוכנית Medicare או Medicaid
העונשים על הפרת החוק נגד קיקבק יכולים להיות חמורים. הפרת החוק נגד קיקבק הוא פשע פדרלי שיכול לגרום קנסות של עד 25,000 $ לכל הפרה ו / או מאסר של עד חמש שנים. בנוסף קנסות ומאסר, ספקי יכולים גם להיות נשלל מהשתתפות בתוכנית הבריאות הפדרלית. לאחר ספק אינו נכלל השתתפות בתוכנית הבריאות הפדרלית, ספק הוא כבר לא מסוגל לקבל תשלומים עבור כל השירותים שבוצעו או פריטים מרוהטים לחולים.
זה כולל שירותים שבוצעו או פריטים מרוהטים בכיוון או מרשם של ספק לא נכלל.
התראות הונאות מיוחדות
רי"י בשם חמישה אזורים שעשויים להצביע על הפרה של חוק נגד השוחד. הם לא נועדו בשום אופן לכל מטרה אחרת מאשר גילוי פעילות הונאה פוטנציאלית.
- מיזמים משותפים: כל מיזם משותף מובנה כדי להשיג זרם של הפניות ממשקיעים רופא שבו הם מקבלים פיצוי בעקיפין יכול להיות מוטל בספק. כל רופא שמקבל הטבות כספיות מהפניות עשוי להזמין או לבצע שירותים מיותרים, אשר יקרים לתוכנית Medicare ולתוכנית Medicaid.
- ויתור על תשלומי קופיימנט או השתתפות עצמית: באופן שגרתי ויתור על תשלומים או השתתפות עצמית בחולים של Medicare מבלי לקבוע את תוצאות הקשיים הכספיים בשימוש מופרז בשירותים ששולמו על ידי Medicare. ספק יכול להנחות את המטופלים לתוך פריטים או שירותים כי הם מיותרים מבחינה רפואית. חולים מוכנים לציית פשוט כי הפריטים והשירותים הם בחינם.
- בית החולים תמריצים לרופאים: בענף גדל במהירות, רופאים יכולים להיות קשה לגייס ולשמור. בתי חולים המבקשים למשוך רופאים עם תמריצים מיוחדים מרמזים כי רופא להפנות את כל המטופלים שלו אליהם. החלטה זו תתבסס על השפעה כספית ולא על איכות הטיפול.
- תרופות מרשם שיווק: רופאים או רוקחים קבלת מתנות או תשלומים בתמורה מרשם המטופלים שלהם עם תרופות מרשם ספציפיים לוקחים סיכונים עם הטיפול שלהם. תשלומים שניתנו למטופלים לשינוי מרשם ממוצר אחד למשנהו מהווים גם אינדיקטור להתנהגות מסוכנת.
- שירותי מעבדה קלינית: במקרים מסוימים, מעבדה חיצונית עשויה להציע לרופאים, בתי חולים או שירותים מיוחדים של ספק אחר מחוץ לתחום השיגרה או הציפיות החוזיות שלהם. ניתן לראות בו יתרון בתמורה להפניות למעבדה.
מידע על הדיווח
כדי לסייע בהפחתת הונאות, רי"י מבקש שתפנה למחלקת הבריאות ושירותי האנוש או למשרד המפקח הכללי, עם מידע שעשוי להיות לך בנוגע לכל מי שעוסק בשיטות בריאותיות בלתי חוקיות.
מקורות:
בראון, ג'ון גיבס. הודעת מפקח כללי. משרד המפקח הכללי. ארה"ב מחלקת הבריאות ושירותי האנוש. תאריך 2 בדצמבר 1994, www.oig.hhs.gov.