אבחון וטיפול מופרדים עבור Medicare ו Medicaid מוטבים
חוקי הונאה בריאות קיימים כדי למנוע את ההתעללות הפיננסית של חולים. במיוחד, חוק שטרק מיושם על מנת לאסור על הפניות עצמיות המעניקות רופאים על חשבון אלה שבטיפול בהן. כיצד משפיע חוק שטרק על נוהג רפואת השינה? גלה כיצד תקנות להגביל את אספקת הן בדיקות אבחון וטיפול apnea לישון בחולים מכוסים על ידי תוכניות הבריאות הפדרליות כמו Medicare ו Medicaid.
חוקים קיימים כדי למנוע הונאה
על מנת למנוע התעללות והונאה בחולים בידי ספקי שירותי הבריאות שלהם, ממשלות פדרליות וממשלתיות בארצות הברית אימצו חוקים ספציפיים. אחד המוקדמים ביותר, הידוע בשם "תביעות פאלס תביעות משפטיות", שתחילתה בימי מלחמת האזרחים. קיימות תקנות נגד השוחד כדי לאסור על כל אדם לשלם או לקבל כסף או פריטים אחרים בעלי ערך עבור הפניה של שירותי בריאות. מאז 1989, חוק שטרק הגביל גם הפניות עצמית של רופאים חוק זה יכול להשפיע על הטיפול APNEA לישון.
מהו חוק שטרק?
במשפט הפשוט ביותר, חוק שטארק אוסר על רופאים להפנות את המטופלים שלהם לגופים שבהם לרופאים (או למשפחותיהם המיידיות) יש בעלות או אינטרס כלכלי אחר. לפעמים זה נקרא חוק סטארק להפניה עצמית.
הגבלה זו משפיעה על שירותי בריאות ייעודיים, אך רק אם שירותים אלה יוחזרו על ידי Medicare, Medicaid או תוכנית בריאות פדרלית אחרת, כגון Tricare (בשימוש על ידי אנשי שירות חמושים).
זוהי תקנה פדרלית ומדינות רבות פירטו חוקים דומים המשפיעים על החזר של מוצרים או שירותים באמצעות תוכניות ביטוח בריאות במימון ממשלתי. בחלק מהמדינות, אפילו הפניה עצמית של מטופלים פרטיים לגופים שבבעלות הרופא עשויה להיות בלתי חוקית אם קיים הסדר פיצוי שאינו מכוסה בחריג.
תקנות אלה עודכנו מספר פעמים מאז היווסדן. בשנת 2008, המרכזים עבור Medicare ו Medicaid Services (CMS) פרסמה הצהרה המשפיעה על ההפרדה המשותפת של בדיקות עבור דום נשימה בשינה ואת הטיפול שלה, כולל הנפקת טיפול מתמשך לחץ אוויר חיובי (CPAP) טיפול ומכשירים בעל פה .
עדכון זה הגביל את השייכות בין ספק בדיקת השינה לבין ספק ה- CPAP. CMS סבור כי קיים פוטנציאל לאינטרס עצמי בתוצאות הבדיקה אם קיים תמריץ לבדיקת תדירות גבוהה יותר מאשר הצורך הרפואי ולפרש תוצאה הבדיקה עם הטיה כי מעדיף החזר טיפול. ככזה, כל אדם או חברה לא יכול לבצע את שני השירותים עבור חולים מכוסה על ידי תוכנית הבריאות הפדרלית.
כתוצאה משינוי זה, CMS אימצה איסור תשלום מיוחד כדי לצמצם את הפוטנציאל הזה לרעה בשנת 2008. Medicare לא יכול לשלם ציוד רפואי עמיד (DME) הספק עבור CPAP אם הספק יש זיקה עם ספק של הבדיקה לישון שממנו אבחנה של דום נשימה בשינה נעשתה. זיקה זו מתייחסת לכל מערכת יחסים בין צדדים עם הסדר פיצוי או בעלות.
לכן, מישהו לא יכול גם לבדוק אותך עבור APNEA לישון ואז למכור לך את המכשיר CPAP ויש לי Medicare לשלם על זה. עם זאת, כמו כל חוק, יש כמה חריגים.
ציוד מכוסה, לא כל בדיקה
ראשית, יש לציין כי איסור זה תשלום מיוחד חל רק על בדיקות APNEA לישון בבית . אם החולה עובר פולסומנוגרמה אבחנתית , המבוצעת כמחקר לילה במרכז בדיקה, ההגבלה אינה חלה, גם אם קיים קשר פיננסי. עבור רוב, ההשפעה הגדולה ביותר של החוק שטארק היא על מתן ציוד CPAP ומכשירים אוראליים לטיפול דום נשימה בשינה.
על פי כללי המזון והתרופות האמריקני, CPAP הוא מכשיר רפואי שנקבע כפריט של ציוד רפואי עמיד. הכינויים הספציפיים הללו חשובים למטרות חוק הפיקוח על המדינה ותגמולי הביטוח.
הציוד המכוסה באיסור חוק שטרק כולל:
- התקני CPAP ו bilevel
- מסכות
- צִנוּר
- מכשירי האדים
- תאי מים
- מסננים
- מכשירים אוראליים
- טיפול בחמצן
רופאים, רופאי שיניים וספקי שירותי בריאות אחרים אינם רשאים להפנות את המטופל לספק של DME אם לאדם זה (או למשפחתו הקרובה) יש עניין בהשקעה או בפיצוי - אם הספק מבקש תשלום עבור פריט מתוכנית בריאות ממשלתית. מבחינה מעשית, רופא לא יכול לספק CPAP למטופל בתוך המשרד הרפואי בהקשר זה.
הבנת חוק שטרק באמצעות תיקים
הבה נבחן כמה מקרים של איך החוק שטרק עשוי להשפיע על מתן טיפול דום נשימה בשינה:
- היזם מזהה כי apnea לישון הוא מצב שכיח וכי החזר עבור ציוד CPAP עושה מיזם עסקי פוטנציאלי משתלם. היא מחליטה ליצור חברה אשר תשלח הביתה בדיקות APNEA בדיקות ציוד. אם הבדיקה היא חיובית, כפי שפורש על ידי רופא שינה מוסמך מועצת המנהלים, היא תמכור גם CPAP prescribed או מכשירי הפה ישירות לחולה. למרבה הצער, חוק שטרק מונע החזר עבור כל המטופלים המשתתפים בתוכנית הבריאות הפדרלית. חולים אלה היו צריכים להיות מחוץ.
- דמות לא מתלהבת מנסה להמציא תוכנית לעקוף את חוק שטרק. הוא בודק חולים, אבל אז אומר לאלה עם Medicare כי CPAP שלהם לא יהיה מכוסה על ידי הביטוח שלהם. הוא דורש מהם לשלם עבור הציוד מתוך הכיס, למרות שהם היו כיסוי אם הם הלכו אחר ספק עצמאי DME. החולים תופסים כאשר הם עוזבים לספק אחר, ומביאים תלונות שמובילות לפעולה משפטית נגדו.
חריגים לחוק שטרק ועונשים
חשוב להכיר בכך שחוק שטרק אינו חל על כל ביטוח, במיוחד למבטחים פרטיים או לתשלומים עצמיים.
כמו כן, עשויים להיות חריגים עבור ספקי כפריים כי המשאבים לא יכול להתקיים עבור הוראות לא משויך. במקום להעניש חולים על חוסר גישה, רופאים יכולים להיות מסוגלים לספק CPAP למטופלים שלהם בתוך אותו המשרד.
יש מגוון של עונשים זמינים כאשר ספקי להפר את חוק שטרק. ניתן לדחות את התשלומים ולהזמין החזרים בסכום שנגבה תוך הפרה של החוק. בנוסף, ניתן להעריך קנסות אזרחיים של עד 15,000 דולר בגין כל תביעה בגין שירות אסור. אם רופא מנסה לעקוף את החוק בהסדר מתחמק, עונש כספי אזרחי קופץ ל 100,000 $ עבור כל תוכנית כזו.
מילה מ
חוקים אלה קיימים כדי להגן על מטופלים מפני סוגים חסרי מצפון, אשר ייקח יתרון כלכלי של אוכלוסייה פגיעה. רוב ספקי הם לא החוצה כדי להרוויח כסף מהיר ולהתנהג בדרכים אתיות כדי לשרת את המטופלים שלהם בצורה הטובה ביותר. למרבה הצער, אלה הגבלות משפטיות ייתכן שיהיה צורך להעניש את מי לא לשים את המטופלים הראשונים. ייתכנו שינויים נוספים בחוק, אבל אם אתה מרגיש כאילו אתה כבר ניצל, לפנות אל משרד המפקח על מחלקת הבריאות של ארה"ב ושירותי אנוש על ידי קורא (800) 447-8477.
> מקורות:
> האקדמיה האמריקנית לרפואת שינה. "ועדת הכספים של הסנאט שוקלת תיקונים לחוק שטרק". יולי 14, 2016.
> בראון, DB. "פרקטיקה ושיטות רפואיות שינה" , בעריכת קריגר, MH et al . Elsevier , מהדורה 6, 2017, עמ '670-674.
> " מרכזי עבור Medicare ו Medicaid שירותים.הונאה ומניעת התעללות Medicare, זיהוי ודיווח ." אוגוסט 2014.
> "משרד המפקח הכללי, מפת דרכים לרופאים חדשים: חוקי מרמה והתעללות". ספטמבר 2017.
> Staman J. " טיפול רפואי הונאת חוקים המשפיעים על Medicare ו Medicaid: סקירה ." (הקונגרס מס 'RS22743). וושינגטון: ספריית שירות המחקר של הקונגרס, 8 בספטמבר 2014.