כשהתאמנתי להיות אורולוג בשנות ה -80, בדיקת הדם של PSA שאנו משתמשים בה כעת לסרטן הערמונית עדיין לא הייתה קיימת, ומציאת גידול ערמונית הייתה בעיקר עניין של סיכוי.
הרופאים התנסו בגוש חשוד וחקרו את הערמונית של המטופל שלהם באצבע במהלך בדיקה שגרתית (בדיקה רקטלית דיגיטאלית ידועה לשמצה), או שעשו את האבחנה לאחר שהתסמינים גרמו בסופו של דבר לאדם לקבוע תור לרופא כדי לברר מה לא בסדר.
אף אחד מהתרחישים לא היה אידיאלי לתפיסת סרטן הערמונית בשלב מוקדם, הניתן לטיפול.
לפני שלושים שנה, מחצית מהמקרים המאובחנים לאחרונה היו מעורבים בסרטן הערמונית שכבר התפשט לחלקים אחרים של הגוף עד שזוהו. ניתוח סרטן הערמונית הנפוץ ביותר שעשיתי כתושב אורולוגי היה הסרת אשכים של חולים - ניסיון לטפל בסרטן מתקדם על ידי הרעבה של הטסטוסטרון שהגידולים משתמשים בו כדלק.
PSA פלוס
הופעת מבחן ה- PSA בשנות התשעים אפשרה לנו לבצע בדיקות נרחבות לסרטן הערמונית באותה דרך שבה אנו מחפשים רמות כולסטרול גבוהות כמחוון מוקדם של מחלת לב. מיליוני גברים נבדקו, והתוצאות סייעו לנו לזהות גידולים מזיקים שניתן לטפל בהם בהצלחה, כפי שהראה הניסיון של השחקן סטילר.
מבחן "PSM" בגיל 50 עשוי להצביע על סיכון חייו של אדם לפתח סרטן ערמונית ולעזור לו ולרופא שלו להחליט באיזו תדירות יש לחזור על המבחנים.
אם הקריאה היא פחות מ -0.7 ננוגרם למיליליטר (ממוצע האוכלוסייה ל -50), הסיכון לכל החיים לסרטן ערמונית הוא פחות מ -10%, והקרנות עתידיות של PSA נדרשות רק אחת לחמש שנים. אם הרמה היא פחות מ 2 nanograms / milliliter בגיל 60, הסיכון לקבל סרטן הערמונית מסכן חיים או גוסס ממנו הוא רק על 2 עד 3 אחוזים, ומעקב בדיקות PSA ניתן לצמצם או לבטל.
PSA Minuses
בעוד הבדיקה PSA יש ערך, זה כמעט מושלם . זה מודד את כמות החלבון שנקרא אנטיגן ספציפי לערמונית, או PSA, במחזור הדם. PSAs מבוצעים על ידי תאים בבלוטה הערמונית. בעוד שרמות PSA גבוהות עשויות להיגרם כתוצאה מסרטן, ניתן להעלות את המספרים גם בתנאים רפואיים אחרים, כגון זיהומים והרחבה שפירה של הערמונית המתרחשת כאשר גברים מתבגרים. אפילו עלייה פתאומית גדולה ב- PSA ממבחן אחד למשנהו - מדידה הנקראת מהירות PSA - אינה אינדיקטור אמין כשלעצמו לנוכחות סרטן ערמונית.
בנוסף, אין רמה ברורה, אוניברסלית "רגילה" רמת PSA. גברים רבים עם רמות גבוהות של PSA בדם שלהם לא ממש יש סרטן הערמונית, בעוד כמה עם רמות PSA נמוכות לעשות. יש גם ראיות לכך שרמות PSA ומאפייני PSA אחרים שונים אצל גברים אפרו-אמריקנים מאשר אצל לבנים.
כתוצאה מחוסר דיוק זה, חלק מהגברים עוברים ללא צורך ביופסיה כירורגית של הערמונית שלהם ויכולים בסופו של דבר לקבל טיפולים בסרטן שאינם נחוצים, בעוד שגברים אחרים הזקוקים לטיפול אינם מאובחנים מיד.
בעיית החיזוי
לבסוף, תוצאות PSA לבדם לא יכולות לנבא את הקורס של סרטן הערמונית בעתיד.
גידולי ערמונית רבים הם בסיכון נמוך, לגדול לאט מאוד, לגרום סימפטומים מעטים או לא, ואינם דורשים טיפול. גידולים אחרים צומחים במהירות ויכולים להתפשט באגרסיביות לאזורים אחרים בגוף. ברור שאנחנו רוצים לדעת איזה סוג של סרטן יש חולה כדי שנוכל לבצע את הטיפול הנכון המלצות, אבל רמות PSA לא עוזרים לנו עם שיקול דעת זה.
ביופסיה של הערמונית , אשר מדגימה רקמות מאזורים חשודים לבדיקות מעבדה, יכולה לסייע לסווג גידולים כטיפול נמוך, בינוני או בסיכון גבוה באמצעות דירוג הנקרא ציון גליסון, אך הוא סובייקטיבי ואינו מייצג תמיד את תוקפנותו האמיתית של הסרטן.
ואת הנקודה של מבחן בדיקות טובה היא להפחית את הצורך בביופסיות, שכן הם לא נוח, לגרום חרדה יכול להיות תופעות לוואי.
החדשות הטובות הן כי בדיקות בדיקות משופרת וכלים אבחון אחרים הופכים לזמינים, אשר אמור לעזור לנו עם "סרטן / לא סרטן" ו "איטי גדל / אגרסיבי" קביעות. בואו נסתכל.
בדיקות סינון חכמות יותר
מספר בדיקות סינון בשוק הוכחו כמדויקות הרבה יותר מבדיקות ה- PSA באיתור נוכחות או היעדרות של סרטן הערמונית, וכן באיתור סוגי סרטן בסיכון גבוה שיש לטפל בהם. הם משמשים יחד עם לא, במקום בדיקות ה- PSA, והם נועדו לסייע למטופלים ולרופאים להחליט אם יש צורך בביופסיה לאחר תוצאה מוגברת של בדיקת PSA.
בדיקות הדם או השתן כוללות את 4Kscore ™ , מדד הערמונית, מי-פרוסטטה, ו- ExoDx® Prostate (IntelliScore). כל אחד מהם מנתח שילוב ייחודי, קנייני של סמנים ביולוגיים , או אינדיקטורים ביולוגיים, של סרטן. יש גם למדוד PSA, אבל בדרכים שונות מאשר במבחן הסטנדרטי. לדוגמה, בדיקה (עדיין לא זמינה מסחרית) בשם IsoPSA ™ שפותחה על ידי קליבלנד קליניק וקליבלנד Diagnostics, Inc, מחפש שינויים ייחודיים במבנה המולקולרי של חלבון ה- PSA.
למרות שמבחני ההקרנה החדשים מפחיתים ביופסיות מיותרות, גם מדיקייר וגם חברות ביטוח פרטיות לא ישלמו עבורם על בסיס שגרתי (חלק מהספקים עשויים לכסות אותם בשווקים המקומיים) - כנראה, מהסיבות הקודמות לכך שמבחן ה- PSA נמצא גם הוא הרבה סרטן ברמה נמוכה כי לא צריך להיות מטופל. חולים עשויים לשאת את העלות, אשר יכול להיות כמה מאות דולרים.
בדיקות אלו שימושיות במקרים שבהם לא ברור אם PSA עולה עולה על סרטן, ובחולים עם PSA עולה ביופסיה שלילית בעבר.
שיטה טובה יותר לביופסיה
עבור גברים עם תוצאות חריגות מכל הבדיקות האלה, השלב הבא הוא ביופסיה. בהליך זה אנו לוקחים דגימות של רקמת הערמונית עבור הפתולוג לבחון תחת מיקרוסקופ כדי לקבוע אם הסרטן קיים. היו גם התקדמות אחרונה, ברוכים הבאים כאן, גם.
כדי לקבל את דגימות הרקמות, אנחנו לחטט סדרה של מחטים (12-12) לחלקים שונים של הבלוטה, מונחה על ידי סריקה אולטראסאונד. השתמשנו בשיטה זו מאז שנות השמונים. הערמונית היא קטנה, בערך בגודל של אגוז, כך תמונות אולטרסאונד לעזור לנו למקם את המחטים כראוי. אבל התמונות אינן מפורטות מספיק כדי שנוכל לספר אזורים חשודים, שעלולים להיות סרטניים מרקמות רגילות.
האמת היא שאנחנו משתמשים בטכניקה scattershot, בתקווה שאם קיים גידול, לפחות אחת המחטים תיתקל בו. אלה ביופסיות אקראיות יכול לפספס כמה גידולים מזיקים, תוך גילוי אחרים כי הם חסרי חשיבות, ובסופו של דבר עלול להיות מטופל ללא צורך.
למרבה המזל, סריקת MRI ממוחשבת הנקראת MRI multiparametric יכולה להבחין בין רקמת ערמונית ממאירה לבין שפירה.
זה יהיה קשה לעשות את הביופסיה בעוד החולה הוא בתוך הסורק MRI . אבל אנחנו לא חייבים. תוכנה חדשה מאפשרת לנו לשלב, או נתיך, אלה סריקות MRI רב multiparametric מפורט עם תמונות בזמן אמת, אולטרסאונד בזמן אמת להנחות את המחטים ביופסיה. המטופל עובר תחילה את ה- MRI. רדיולוג סוקר אותו ומדגיש אזורים חשודים. מאוחר יותר, במסגרת ניתוח חוץ, אנחנו מכניסים בדיקה אולטרסאונד לתוך פי הטבעת של החולה, ליד הערמונית.
תוכנת ההיתוך משלבת את ה- MRI הקיים ותמונות אולטרסאונד חיות. כאשר אנו מעבירים את בדיקת האולטראסאונד סביב הערמונית, התוכנה משמרת את התמונה MRI בהתאם, נותן לנו תצוגה מפורטת, 3-D. אנחנו יכולים להשתמש תמונה זו התמזגו למקד את המחטים ביופסיה הנגע שאנחנו רוצים מדגם במקום מציצים מסביב ומקווים שנמצא משהו. זה כמו להשתמש ב- GPS של הטלפון החכם כדי להגיע ליעד במקום לנהוג ללא הוראות.
האתגר עם גישה זו, הנקראת MRI / transractal אולטראסאונד (TRUS) פיוז'ן מודרך פיוז'ן, שוב הוא עלות. הסריקה היא כ -1,500 דולר וחברות הביטוח בדרך כלל לא ישלמו על כך בחולים עם הביופסיה הראשונה שלהם. הם יכסה את זה אם משתמשים בביופסיה חוזרת או בחולים שאובחנו בעבר עם סרטן הערמונית.
ביופסיה מונחית פיוז'ן אינה מושלמת. מחקר אחד מצא כי הוא מתגעגע כמעט כמו גידולי ערמונית רבים כמו ביופסיה סטנדרטית. אבל סרטן זה החמצה הם הרבה יותר סביר להיות קליניים שאינם משמעותיים כי אין צורך לטפל. ביופסיה מונחית פיוז'ן טובה מאוד לאיתור גידולים פוטנציאליים.
חיזוי סרטן אגרסיבי
כדי לעזור לנו אפילו יותר עם הערכה זו, יש בדיקות חדשות יותר, כי ניתן לנתח רקמות ביופסיה עבור סימנים של סרטן בסיכון גבוה. אלה בדיקות גנומי- Oncotype DX ® Genomic הערמונית ציון, פענוח ® סרטן הערמונית מסווג, ProMark ® Proteark בדיקה פרוגנומית ו Prolaris ® מבחן לחפש אי יציבות DNA כי הוא סימן ההיכר של גידולים גוברת באגרסיביות.
בנוסף, בדיקות ה- Oncotype DX ו- ProMark יכולות לנבא האם קיים סרטן מסתכן במקומות אחרים באזור הערמונית, באזורים שלא נדגמו עם מחטי הביופסיה. (קליבלנד קליניק סייעה בפיתוח אונקוטיפ DX והשתתפה במחקר המאמת את ה- Decipher ו- ProMark).
מדיקייר וכמה חברות ביטוח מכסות את העלות של בדיקות ניבוי אלו עבור מטופלים אשר תוצאות הפתולוגיה שלהם (ציוני גליסון שהזכרתי קודם) מצביעים על נוכחות של גידולים נמוכים מאוד או בסיכון נמוך. הם בדרך כלל לא משלמים על ניבוי בדיקות במקרים שבהם Gleason ציונים להראות בינוניים או בסיכון גבוה גידולים.
עם תוצאות הבדיקות הגנומיות הללו, רופאים וחולים יכולים לקבל החלטות מושכלות יותר לגבי אופן הטיפול - טיפול מיידי, כגון הסרה כירורגית של הערמונית, או מעקב פעיל, כלומר בדיקות תקופתיות והערכה מחודשת של מצב הסרטן.
ד"ר קליין הוא יו"ר מכון גליקמן אורולוגים וכליות של קליבלנד קליניק, תוכנית האורולוגיה מס '2 בארה"ב, כפי שמדורגת על ידי US News & World Report.
> מקורות:
> דה רוג 'ז, Hamoen EH, Fütterer JJ, et al. דיוק של MRI multiparametric לגילוי סרטן הערמונית: meta-analysis. AJR עם J Roentgenol . 2014 פברואר: 202 (2): 343-51.
> קליין EA, קופרברג MR, Magi-Galluzzi C, et al. אסאי בן 17 גנים כדי לחזות תוקפנות של סרטן ערמונית בהקשר של הטרוגניות של גליסון, גידול מולטיפוקליות, וביופסיה. אורול אור . 2014 ספטמבר: 66 (3): 550-60.
> Hegde JV, Mulkern RV, Panych LP, et al. מולטיפרמטרי MRI של סרטן הערמונית: עדכון על טכניקות חדישות וביצועיהן באיתור ומיקום סרטן הערמונית. רזון הדמיה מגנט . 2013 מאי, 37 (5): 1035-54.
> ברולי OW, תומפסון IM JR, Grönberg H. המלצות מתפתחות על הקרנת סרטן הערמונית. Am Soc . ספר אונקול לחינוך . 2016; 35: e80-7.
> Loeb S, קטלונה WJ. מדד הבריאות הערמונית: מבחן חדש לאיתור סרטן הערמונית. עו"ד אורול . 2014 אפריל 6 (2): 74-7.