כאשר בדיקת דם אנטיגן ספציפי לערמונית (PSA) אושרה ב -1994 ככלי מיון לאיתור מוקדם של סרטן הערמונית, היא נקראה כפריצת דרך רפואית שתציל חיים רבים מספור.
לפני כן, היעדר שיטת זיהוי שיטתית פירושו שסרטן ערמונית לא אובחן לעתים קרובות עד שהוא התפשט לחלקים אחרים של הגוף, ובכך הגדיל את הסיכוי שזה יהיה קטלני.
בכל שנה מאז המבוא של בדיקת ה- PSA, שיעור מקרי המוות של סרטן הערמונית ירד, ומקרים של סרטן ערמונית מתקדם בזמן האבחון ירדו ב -75%.
בלבול ומחלוקת
נשמע כמו סיפור הצלחה, נכון?
אבל בקושי דור אחר כך, מבחן ה- PSA הוא הנושא של בלבול רב מחלוקת. היא צברה ציון כושל מפאנל מומחה לבדיקות רפואיות שהמליץ על השימוש השגרתי שלו, ונראה כי הוא נפגע בקרב רופאים ומטופלים רבים.
זה קרה בחלק גדול משום PSA מוצא יותר מדי סרטן ברמה נמוכה שאינם נועדו להזיק, ללא צורך לחשוף גברים רבים לדאגה, עלות, וסיבוכים פוטנציאליים של טיפול בסרטן.
איך הגענו לכאן, ומה התפקיד, אם בכלל, האם PSA יש הקרנה סרטן ערמונית? האם המבחן עדיין כדאי?
שימוש נכון
התשובה הקצרה לשאלה האחרונה היא כן.
בדיקת PSA יכולה לספק מידע בעל ערך כאשר משתמשים בו כהלכה.
בעוד אני ואורולוגים אחרים חולקים את החששות בנוגע לסרטן ערמונית שאינו קטלני, רבים מאיתנו סבורים שהביקורת על בדיקת ה- PSA מוגזמת.
כאשר נעשה שימוש באופן רציונלי, הבדיקה עדיין יש ערך. כדי להבין למה אני מתכוון, בואו לגבות קצת ולבחון מה הביא למצב הנוכחי שלנו.
סרטן העצבים
ראשית, חשוב לדעת כי לא כל סרטן הערמונית זהים.
גידולים רבים לגדול לאט מאוד או בכלל לא, ולגרום מעט או ללא סימפטומים . סוגים אלה של גידולים נקראים עצלנים.
מאחר שסרטן הערמונית מתרחש בעיקר אצל גברים מבוגרים יותר - הגיל הממוצע באבחון הוא 66 - ומכיוון שטיפול בניתוח ובקרנות עלול לגרום לתופעות לוואי לא רצויות, כגון אימפוטנציה או בריחת שתן, הרי שהדבר ההגיוני לעשות במקרים אלו, לפקוח עין על דברים. המונח הרפואי עבור זה הוא מעקב פעיל, כלומר בדיקות תקופתיות והערכה מחדש של תוקפנות של הסרטן.
כמעט 100% מהחולים שהסרטן שלהם לא התפשט מחוץ לערמונית שלהם חיים לפחות חמש שנים לאחר האבחנה. שים דרך אחרת, הזמן שיידרש לגידול ערמונית עצלה להתקדמות ולגרום נזק לחולים אלו, אם זה קורה לעיתים קרובות יותר מאשר תוחלת החיים הנותרת שלהם.
סרטן אגרסיבי
סרטן ערמונית אחר, לעומת זאת, הם אגרסיביים, צומחים במהירות, ועלולים להיות קטלניים. הם דורשים טיפול בזמן . ככל שהם מזוהים מוקדם יותר, כך טוב יותר סיכויי ההצלחה.
חולים שסרטןם עדיין מכילה יחסית את הערמונית ואת הרקמה הסמוכה כאשר הם מאובחנים הם כמעט בוודאות להיות בחיים בעוד חמש שנים.
אבל אלו שסרטן הערמונית שלהם התפשט לבלוטות לימפה רחוקות, לעצמות או לאיברים אחרים, יש שיעור הישרדות חמור של 29%.
אז אתה יכול לראות מדוע גילוי מוקדם חשוב. אבל זה רק חצי מהמאבק. היכולת לחזות את מהלך סרטן הערמונית של המטופל - בידיעה אם זה סוג הגדילה האיטי, שאינו דורש פעולה, סוג התוקפנות, המהיר, או משהו בין לבין - הוא חיוני.
שיפור אצבע מבחן
במשך רוב המאה ה -20, רק כלי הניתוח לסרטן הערמונית היו האצבע המשומנת שלהם, עם כפפה גומי - מבחן רקטלים דיגיטלי חשש, או DRE.
בדיקת האורגן על סימני הגדלה או גושים נתנה רמז לשאלה אם קיים גידול. אבל זה לא היה סופי, זה בהחלט לא היה נוח, וזה לא יכול לספק כל מידע על הקורס סביר של הקורס. ביופסיה של רקמות כירורגיות ומבחני מעקב אחרים שימשו לקביעה זו.
כפי שאתה יכול לדמיין, כאשר גידול ערמונית היה גדול מספיק כדי להרגיש, זה כנראה היה מתקדמת למדי, מה שאומר שזה כנראה לא ניתן לריפוי. ה- DRE לא היה שיטה אידיאלית לגילוי מוקדם.
לאחר מכן הגיע מבחן ה- PSA. הוא מזהה את כמות החלבון הנקרא אנטיגן ספציפי לערמונית, המיוצר על ידי תאי בלוטת הערמונית ומסתובב בדם.
רמות PSA לעיתים קרובות גבוהות אצל גברים עם סרטן הערמונית. השילוב של בדיקות ה- DRE ו- PSA שיפר באופן דרמטי את יכולתנו לתפוס גידולי ערמונית מוקדם.
החסרונות של PSA כוללים overdiagnosis
אבל את הבדיקה PSA יש מספר חסרונות, מדי.
ראשית, דברים אחרים מלבד סרטן ערמונית עלולים לגרום לעלייה ברמת PSA - לא סרטניים כגון דלקת הערמונית או ההרחבה המתרחשת עם ההזדקנות, למשל. שנית, אין רמה ברורה "רגילה" PSA. גברים רבים עם תוצאה גבוהה PSA לא באמת יש סרטן הערמונית, בעוד כמה עם רמות נמוכות לעשות. שלישית, השיעורים "חיוביים כוזבים" של המבחן גבוהים, מה שגורם לדאגה מיותרת אצל חולים שאינם חולים בסרטן. ולבסוף, בדיקת ה- PSA אינה יכולה להבחין בין סוגי סרטן איטיים, שאינם זקוקים לטיפול ולאלו התוקפניים.
האימוץ הנרחב של בדיקת ה- PSA החל משנות התשעים, פירושו שהרבה יותר סרטן סרטן הערמונית התגלו בשלב מוקדם, לפני כל סימפטום - דבר טוב עבור אלה הזקוקים לטיפול מיידי, אבל לא כל כך טוב למי שלא.
שיעורי ההישרדות מסרטן הערמונית עלו, אך גם מספרם של גברים עם גידולים עצלניים שעברו ביופסיות ללא צורך, הורידו את הערמונית, עברו טיפולי הקרנות וחוו את תופעות הלוואי המצערות של אותם הליכים.
שני מחקרים גדולים העריכו את שיעור סרטן הערמונית "overdiagnosis" (זיהוי של גידול שאינו מסכן חיים) בשל תוצאות בדיקת PSA בין 17 ל -50%.
החוקרים לא מצאו עדות ברורה לכך שהקרנת PSA רגילה היתה אחראית באופן ישיר לירידה משמעותית במספר מקרי המוות מסרטן. (הירידה בשיעורי התמותה מסרטן הערמונית שהזכרתי בפסקה השנייה של מאמר זה יכולה להיות תוצאה של מספר גורמים נוספים, כולל טיפולים משופרים ).
קבוצות לא מסכים על בדיקה
אז מה שהרופאים והחולים נשארו להיאבק בהם היה מבחן שנראה כמו שק מעורבת: הוא זיהה הרבה מקרי סרטן בשלב מוקדם, בין אם הם זקוקים לטיפול ובין אם לאו, ולא נראה שהוא גורם לשקעים רבים עצמו במספר מקרי המוות מסרטן הערמונית.
בשנת 2008, צוות המשימה של שירותי מניעה בארה"ב, צוות מומחים משפיע על טיפול ראשוני ורפואה מונעת (אך לא אורולוגיה או סרטן), מומלץ שגברים בני 75 ומעלה לא יעברו בדיקות PSA. בשנת 2012, הפאנל הרחיב את הייעוץ שלו נגד בדיקות PSA כדי לכלול גברים מכל הגילאים, ואמר כי הנזק של הבדיקה עולה על היתרונות שלה.
כמה קבוצות רפואיות אחרות לא הסכימו, וטוענות כי חולים צעירים עם סרטן ערמונית פוטנציאלי ואלו הנמצאים בסיכון מוגבר (כגון גברים ממוצא אפריקאי ואלה עם היסטוריה משפחתית של סרטן הערמונית) עדיין ינצלו מבחירת PSA רגילה. הם הזהירו כי ירידה בהקרנה עלולה לגרום לחזור לימים שבהם סרטן ערמונית לא זוהה עד שלב מתקדם, חשוכת מרפא.
ללא הנחיות מוסכמות, רופאים וחולים נתפסו באמצע. רופאים לעיתים קרובות השאיר את ההחלטה בדיקה לחולים שלהם. שיעורי ההקרנה של ה- PSA אכן נפלו, וכך גם האבחנה של סרטן הערמונית בשלב מוקדם (וכנראה חסרת חשיבות).
עם זאת, מחקר חדש דיווח כי מספר המקרים המאובחנים החדשים של סרטן ערמונית מתקדם עלה בצורה חדה מאז 2007. למרות שיש כמה ביקורת על שיטות המחקר, זה לא מתיחה לחשוב כי פחות סרטן הערמונית ההקרנה פירושו יותר מקרים של סרטן חשוב ולא ניתן לטפל בו עד שיתפשטו.
גישה רציונאלית לבדיקת ה- PSA
אז בסביבה מבלבלת זו, מה המטופל אמור לעשות? באופן אידיאלי, מישהו היה ממציא בדיקת סינון חכמה יותר - כזו שלא זו בלבד שהיא מזהה באופן מהימן סרטן ערמונית בשלב מוקדם, אלא יכולה לחזות במדויק את הקורס שלה, להבהיר האם וכיצד לטפל.
למרבה המזל, יש בדיקות בדיקות משופרת בצינור, כמו גם התפתחויות אחרות, כי צריך לעזור לשפר את הדיאגנוזה.
בינתיים, הנה הגישה בדיקות PSA אני ממליץ כי אני משתמש עם המטופלים שלי:
- קבל ראשוני "benchmark" PSA בגיל 50. הרופא שלך יכול להזמין את הבדיקה ולדון את התוצאות איתך. אם תוצאת הבדיקה, בשילוב עם ההיסטוריה הרפואית ומידע קליני אחר, מצביעה על סיכון נמוך לפתח סרטן הערמונית, יש לחזור על בדיקות מעקב PSA מדי חמש שנים.
- אם בדיקת PSA הראשונית שלך ומידע רפואי בגיל 50 מראה סיכון מוגבר לסרטן הערמונית אבל אין לך תסמינים, אתה צריך הקרנה כל שנה אחרת באמצעות אחת בדיקות דם חכמים שהזכרתי קודם לכן (4Kscore או הערמונית בריאות בדיקות ), ואולי בדיקת MRI של הערמונית. שוחח עם הרופא על האפשרויות הבאות. בהתבסס על תוצאות מעקב של בדיקות אלה, אתה והרופא שלך יכול להחליט ביחד מה הצעדים הנוספים, אם בכלל, נדרשים.
- אם בגיל 60 רמת PSA נמוכה מ -2 ננוגרם למיליליטר, הסיכוי לפתח סרטן ערמונית אגרסיבי בשארית החיים הוא קטן מאוד - 1 או 2 אחוזים. בשלב זה, זה בטוח לחזור על הבדיקה PSA הרבה פחות פעמים מאשר כל חמש שנים או להפסיק בדיקה לגמרי.
עם גישה זו של חוש נפשי, אנו עדיין יכולים לתפוס סרטן ברמה גבוהה הדורשים טיפול, תוך צמצום הסיכוי לאבחון גידולים ברמה נמוכה שאינם מזיקים, אך יגרמו לדאגה ולטיפול ללא צורך.
ד"ר קליין הוא יו"ר מכון גליקמן אורולוגים וכליות של קליבלנד קליניק, תוכנית האורולוגיה מס '2 בארה"ב, כפי שמדורגת על ידי US News & World Report.
> מקורות:
> Barocas DA, Mallin K, גרייבס AJ, et al. השפעת ההמלצות של כיתה ד 'של USPSTF נגד הקרנה לסרטן הערמונית על סרטן הערמונית מאבחנת בארצות הברית. אורול . 2015 דצמבר 194 (6): 1587-93.
> בארי MJ, נלסון JB. צפיות מנוגדות: חולים מציגים עם סרטן הערמונית מתקדם יותר מאז המלצות ההקרנה USPSTF. אורול . 2015 דצמבר 194 (6): 1534-6.
> קטלונה WJ, ד 'amico AV, Fitzgibbons WF, et al. מה שחסרה משלחת שירותי הבריאות של ארה"ב בהמלצת בדיקת הסרטן הערמונית. אן מתמחה 2012 יולי 17; 157 (2): 137-8.
> Moyer VA, LeFevre ML, Siu AL, et al. הקרנה לסרטן הערמונית: הצהרת ההמלצות של מחלקת המניעה של ארה"ב. אן מתמחה 2012 יולי 17; 157 (2): 120-34.
> Surveillance, אפידמיולוגיה, ואת תוצאות הסוף (SEER) תוכנית סטטיסטית עובדות עובדה: סרטן הערמונית. המכון הלאומי לסרטן. גישה אל http://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html