מה כלול
תיעוד רפואי הוא תיעוד שיטתי של ההיסטוריה הרפואית של המטופל וטיפולו. זה בדרך כלל מכיל מידע בריאותי של המטופל (PHI) הכולל מידע זיהוי, היסטוריה בריאות, ממצאי בדיקה רפואית ומידע החיוב.
רשומות רפואיות נשמרו באופן מסורתי בצורת נייר, עם כרטיסיות המפרידות בין הסעיפים. ככל שהודפסו דוחות מודפסים, הם הועברו לכרטיסייה הנכונה. עם כניסתו של רשומת החולה האלקטרונית , ניתן עדיין למצוא קטעים אלה, אך ככרטיסיות או תפריטים בתוך הרשומה האלקטרונית.
דמוגרפיה של המטופל
גליון פנים, טופס הרשמה :
- שם המטופל
- כתובת ומספרי טלפון (בית ונייד)
- כתובת דוא"ל
- מין, גיל, יום הולדת, גזע (אתניות)
- עיסוק, שם מעסיק, כתובת ומספר טלפון
- שם בן הזוג ומידע ליצירת קשר
- במקרה של מידע ליצירת קשר חירום
מידע פיננסי
- שם המשלם הביטוח, כתובת ומספר טלפון
- שם המנוי
- מספר פוליסה
- שם צד אחראי, כתובת ומספר טלפון
- אחראי המעסיק צד, הכיבוש, מספר הטלפון המעסיק
- יחסי מטופל למבוטח
טופסי הסכמה והרשאה
הסכמה לטיפול : לכל מהלך טיפול שהוא מעל להליכים רפואיים שגרתיים, על הרופא לגלות מידע רב ככל האפשר כדי שהחולה יוכל לקבל החלטה מושכלת על הטיפול שלו. מידע זה צריך לכלול:
- אבחון וסיכויים להחלמה
- קורס טיפול מומלץ
- סיכונים והיתרונות הכרוכים בטיפול
- סיכונים אם לא נלקח טיפול
- הסתברות של הצלחה אם הטיפול נלקח
- אתגרים להתאוששות ואת משך הזמן
הקצאת הטבות: החולה או הערב מסמיך את חברת ביטוח הבריאות שלהם לבצע תשלומים ישירות לרופא, בפועל הרפואי או לבית החולים לטיפול שהתקבל.
שחרור מידע: אישור תקף לשחרור מידע בריאותי מוגן כולל:
- אימות זהות כגון רישיון נהיגה.
- תיאור של המידע שיש להשתמש בו או לגלותו.
- שם האדם או הארגון המוסמכים לחשוף את המידע.
- שם האדם או הארגון שיש לגלות את המידע.
- חתימה של האדם המורשה לשחרר את המידע.
היסטוריה טיפולית
- תלונות ראשיות
- היסטוריה של מחלה
- סימנים חיוניים
- בדיקה גופנית
- היסטוריה כירורגית
- היסטוריה מיילדת
- אלרגיות רפואיות
- היסטוריה משפחתית
- היסטוריית החיסון
- הרגלים כגון פעילות גופנית, דיאטה, צריכת אלכוהול, עישון, שימוש בסמים / התעללות
- היסטוריה התפתחותית
הערות התקדמות
הערות התקדמות כוללות מידע ושינויים חדשים במהלך הטיפול בחולה. הם נכתבו על ידי כל חברי צוות הטיפול של המטופל. חלק מהמידע הכלול בהערות התקדמות כולל:
- תצפיות על מצבו הגופני והנפשי של המטופל
- שינויים פתאומיים במצבו של המטופל
- סימנים חיוניים במרווחים מסוימים
- צריכת מזון
- שלפוחית השתן ומעיים
צווי רופא ומרשמים
הוראות הרופא לחולה לקבל בדיקות, נהלים או ניתוחים, כולל כיוונים לחברים אחרים של צוות הטיפול.
מרשמים לתרופות וציוד רפואי או ציוד לשימוש ביתי בחולים.
התייעצויות
ממצאים וחוות דעת של רופאים מייעצים.
דוחות מעבדה
תיעוד ממצאי בדיקות מעבדה.
דוחות רדיולוגים
תיעוד ממצאי בדיקות רדיולוגיה.
הערות סיעוד
הערות אחיות כוללות תיעוד נפרד מהרופא כולל:
- הערכת המטופל
- תהליכים
- התערבות
- הַעֲרָכָה
רשימת תרופות
תרופות מרשם ללא מרשם כולל מנה, שיטת צריכת, ואת לוח הזמנים.
הודעה על HIPAA של נוהלי פרטיות
הודעה זו, כנדרש על פי חוק הפרטיות של HIPAA , מעניקה לחולים את הזכות לקבל מידע על זכויות הפרטיות שלהם ככל שהיא מתייחסת למידע הבריאותי המוגן שלהם (PHI).
כל משרד רפואי יש אחריות על המטופלים שלהם על ידי החוק הפדרלי לשמור על המידע האישי שלהם בריאות פרטית. גילויים שנעשו לגבי מידע בריאותי מוגן של המטופל ללא הרשאתם נחשבים להפרה של כלל הפרטיות תחת HIPAA. רוב הפרות הפרטיות אינן נובעות מזדון, אלא הן מקריות או רשלניות מצד הארגון.
- לפתח תהליך ניהול אבטחה פורמלי כולל פיתוח של מדיניות ונהלים, ביקורות פנימיות, תוכנית מגירה ושאר אמצעי הגנה על מנת להבטיח עמידה על ידי צוות המשרד הרפואי.
- פיתוח מדיניות לאימות אישורי גישה, בקרת ציוד וטיפול במבקרים.
- לפתח ולספק תיעוד כולל הוראות כיצד המשרד הרפואי שלך יכול לעזור להגן על PHI (לדוגמה, רישום את המחשב לפני שהוא עוזב ללא השגחה).
- צור זיהוי משתמש ייחודי כולל סיסמאות ומספרי PIN.