10 הסיבות המובילות טענות נדחתה

הבנת הסיבות מדוע טענות רפואיות לקבל נדחתה על ידי מבטחים יכול לעזור להגביל את מספר הכחשות משרד הבריאות שלך מקבל. הדרך היחידה למנוע מהם היא להיות מודעים למה שהם.

1 -

מידע שגוי על זיהוי המטופל

חשוב להגיש תביעה רפואית עם מידע מדויק מזהה מזהה. ללא מידע רלוונטי זה, תוכנית ביטוח הבריאות לא יכולה לזהות את המטופל לבצע תשלום או להחיל את המידע התביעה מוחל על חשבון ביטוח בריאות המטופל המתאים.

חלק מהשגיאות הנפוצות ביותר שעלולות לגרום לתביעה להכחיש עקב מידע שגוי של מזהה המטופל הן:

• השם של המנוי או החולה מאוית באופן שגוי
• תאריך הלידה של המנוי או החולה בתביעה אינו תואם את תאריך הלידה במערכת תכנית ביטוח הבריאות
• מספר המנוי חסר בתביעה או בתוקף
• מספר קבוצת המנויים חסר או לא חוקי

2 -

הסתיים הסיקור

אימות הטבות הביטוח לפני מתן השירותים יכול להודיע ​​על כך למשרדים הרפואיים אם הכיסוי הביטוחי של החולה פעיל או הסתיים. זה יאפשר לך לקבל יותר מעודכן מידע ביטוח או לזהות את החולה כמו תשלום עצמי.

3 -

דורש אישור מראש או אישור

שירותים רבים הנחשבים בלתי קשורים חירום עשויים לדרוש אישור מראש. מקובל על רוב דמי הביטוח לדרוש אישור מראש עבור שירותי רדיולוגיה יקר כגון אולטראסאונד, CT, ו- MRI. נהלים כירורגיים מסוימים אשפוז אשפוז עשוי גם דורשים אישור מראש.

השירותים הניתנים לחולה הדורש אישור מראש, יידחו על ידי המשלם. שירותים לא יידחו אם השירותים שניתנו נחשבים חירום רפואי. ספק עשוי לנסות להשיג? רטרו הרשאה בתוך 24 עד 72 שעות לאחר השירותים מתקבלים בהתאם להנחיות ביטוח המשלמים.

יותר

4 -

שירותים לא כולל או לא מכוסה

חריגים או שירותים שאינם מכוסים מתייחסים לשירותי משרד רפואי מסוימים, שאינם נכללים בכיסוי ביטוח הבריאות של החולה. החולים יצטרכו לשלם 100 אחוז עבור שירותים אלה.

זו עוד סיבה מדוע חשוב ליצור קשר עם המטופל הביטוח לפני השירותים להיות שניתנו. זה שירות לקוחות גרועים כדי לחייב את המטופל עבור חיובים שאינם מכוסים מבלי לגרום להם מודעים לכך שהם עשויים להיות אחראים חיובים לפני ההליך שלהם.

5 -

בקשה לרשומות רפואיות

תוכניות ביטוח בריאות מסוימות יכולות לבקש רשומות רפואיות כאשר התביעה דורשת תיעוד נוסף על מנת לדון בתביעה. הרשומה הרפואית כוללת אך לא רק את הדברים הבאים:

• היסטוריה רפואית של המטופל
• דוחות פיזיים של המטופלים
• דוחות התייעצות עם רופא
• סיכומים פריקה החולה
• דוחות רדיולוגים
• דוחות תפעוליים

6 -

תיאום הטבות

תיאום הכחשות הטבות יכול לכלול:

• ביטוח אחר הוא עיקרי
• חסר EOB ( הערכת הטבות )
• חבר לא עדכן מבטח עם מידע ביטוח אחר

תיאום הטבות הוא מונח המשמש כאשר המטופל יש שתי תוכניות ביטוח בריאות או יותר. כללים מסוימים חלים על מנת לקבוע איזו תוכנית ביטוח בריאות משלמת ראשוני, משני או שלישוני. ישנם מספר הנחיות כדי לקבוע באיזה סדר את המשרד הרפואי חייב לשלם כל תוכנית ביטוח בריאות.

יותר

7 -

נושאת ביל

אם התביעה צוינה כתאונה אוטומטית או בעבודה, חלק מהספקים יסרבו לשלם עד שחייב את ביטוח הרכב או את נושא הפיצוי של העובד.

עבור שירותים הקשורים לתאונה, ביטוח האחריות של צד שלישי חייב להיות מוגש תמיד כראשוני:

1. ביטוח רכב או ביטוח רכב, ללא תקלה, פוליסה או דמי מחלה
2. ביטוח תגמול עובדים
3. ביטוח בעלים
4. ביטוח רשלנות
5. ביטוח אחריות עסקית

8 -

קודי CPT חסרים או לא חוקיים או קודי HCPCS

על מנת שהתביעות הרפואיות יעובדו כראוי, קיימים קודים סטנדרטיים המשמשים לזיהוי שירותים ונהלים. מערכת זו של קידוד נקראת מערכת הבריאות המשותפת קידוד מערכת (HCPCS ו מובהק "hicks בוחרת.")

ודא את coders רפואי להישאר מעודכן על קודים HCPCS. שינויים בקודים של HCPCS מתעדכנים מעת לעת בשל קודים חדשים שפותחו עבור נהלים חדשים והקודים הנוכחיים מתעדכנים או נמחקים.

יותר

9 -

תיוק בזמן

להיות מודעים מועד הגשת תיוק עבור כל נושא הביטוח. כמה דוגמאות לתאריכי הגשת מועדים בזמן כוללים:

• United Health Care: מגבלות תיוג בזמן נקובות בהסכם הספק
• Cigna: אלא אם כן חוק המדינה או חריג אחר חל -
  1. לספקי הבריאות המשתתפים יש שלושה (3) חודשים (90 יום) לאחר מועד השירות.
  2. ספקי מחוץ לרשת יש שישה (6) חודשים (180 ימים) לאחר תאריך השירות.
• Aetna: אלא אם כן חוק המדינה או חריג אחר חל -
  1. לרופאים יש 90 ימים מיום מתן השירות לתביעה לתשלום.
  2. בתי החולים יש שנה אחת מיום השירות להגיש תביעה לתשלום.
• TRICARE: תביעות יש להגיש בתוך שנה אחת לאחר תאריך השירות.

10 -

אין הפנייה לקובץ

נהלים מסוימים דורשים כי החולה מקבל הפנייה של רופא המשפחה שלהם לפני השירותים להיות שניתנו.