המלכודות של העתק הדבק רשומות בריאות אלקטרונית

הפצת מידע מיושן, לא מדויק

העתק והדבק הוא אחד הפונקציות השימושיים ביותר הזמינים למשתמשים בכל מערכת תיעוד אלקטרונית. רופאים משתמשים ברשומות רפואיות אלקטרוניות (EHR) כדי לתעד את הפרטים של מפגש בריאותי. פרטים אלה כוללים את הסימפטומים שהחולה מדווח, בדיקה גופנית, תוצאות בדיקה, אבחון, תוכניות הערכה וטיפול. כאשר הבעיה של המטופל חוזרת או כרונית, המטפל צריך לתעד עדכונים על אותה בעיה על בסיס חוזרות.

על מנת להגביר את היעילות, המטפל יכול להשתמש בדבק העתקה כדי להעביר חלקים של התיעוד מרשומה אחת לאחרת.

בעוד הדבק-העתק הוא כלי נוח לרופאים עסוקים, הוא עלול להוביל לשגיאות לא מדויקות, מטעות ומסוכנות, ב- EHR . חששות הועלו גם על אחיות באמצעות העתקה להעתיק ולהעתיק קדימה בסדינים הזרימה, וכתוצאה מכך מידע פוטנציאלי לא מדויק או מיושן מעל. מאמר זה יתמקד במכשולים הקליניים של הדבק להעתקה בלתי הולמת.

מידע מיושן המשפיע על טיפול בחולה

הבעיה העיקרית היא שמידע שהיה פעם מדויק הופך להיות לא מדויק אם הוא לא עודכן כדי לשקף את המצב הנוכחי של המטופל. עם הדבק להעתיק, זה קל מדי להפיץ מידע והזנחה לעדכן את זה.

לדוגמה, שקול את התיאור הבא של חולה המאושפז על דלקת ריאות אשר מפתחת נפיחות של הרגל השמאלית ביום השלישי של בית החולים.

הרופא המטפל מזמין אולטרסאונד כדי לקבוע אם הנפיחות ברגליים נובעת מקריש ורידי עמוק ( קריש דם ). הסיכום הקצר בסוף פתק הרופא כולל את תיאור הטיפול בדלקת ריאות של המטופל וכן את ההצהרה הבאה:

"רגל שמאל נפיחות. הוריד אולטרסאונד של דופלר ונוס. "

מאוחר יותר באותו יום, הרופא לומד כי אולטרסאונד הוא שלילי.

למחרת, כדי לחסוך זמן, היא משתמשת בפונקציית הדבק וההעתקה ומציגה את אותו סיכום סיכום מהיום הקודם לתוך הפתק. אבל היא מזניחה לעדכן את ההערה עם תוצאות אולטרסאונד.

מאחר שהיא לא עדכנה את המידע, הרשומה מיושנת כעת ולכן אינה מדויקת. הוא קובע כי מצב אולטרסאונד הוא "הורה", אבל אולטרסאונד יש למעשה בוצעו והתוצאות ידועים.

פחות ופחות EHR הערות הוזן ידנית

רשומות רפואיות מיושנות, לא מדויקות, יכולות להשפיע על בטיחות החולה, במיוחד כאשר רופאים אחרים (כמו מומחים ויועצים) מסתמכים על הפתק כדי להתעדכן בהתקדמות המטופל. פוטנציאל השגיאה מוכפל אם המידע הלא מדויק מופץ לאורך שיא החולה ב- EHR ובמערכות מידע בריאותיות אחרות.

בעיה זו עלולה להתרחש ברשומות אשפוז ואשפוז. ב -2013 הוביל פרופ 'דאריל תורנטון מאוניברסיטת קייס ווסטרן ריזרב בקליבלנד מחקר שמצא 82% מהפתקים ביחידה לטיפול נמרץ שנוצרו על ידי רופאים מקומיים (באימון) ו -74% מהערות שנוצרו על ידי רופאים שהוכשרו במלואם לפחות 20 אחוזים העתיקו מידע בחלק המכיל את ההערכה והתכנית.

באוגוסט 2017, מחקר שפורסם גם בכתב העת Journal of American Medical Association (JAMA), שהראה שהמצב הקשור לנתוני העתקה והדב נשאר מדאיג עד כה. חוקרים מאוניברסיטת קליפורניה בסן פרנסיסקו ניתחו את נתוני ההתקדמות באשפוז שנרשמו על ידי 460 רופאים במשך תקופה של 8 חודשים. הם הגיעו למסקנה כי פחות מחמישית של שטרות הוזן ידנית. לעתים קרובות, רופאים העתיקו או ייבאו את הערכים. התושבים השתמשו בטכניקות אלה בתדירות גבוהה יותר מאשר סטודנטים לרפואה, כאשר הראשונים נכנסו רק ליותר מ -10% מהרשימות שלהם באופן ידני.

חסרון נוסף של הדבק העתקה הוא כי זה מרתיע את הרופאים מ מימוש מיומנויות חשיבה ביקורתית בניתוח, מסכם ותקשורת מעמדו של המטופל בהערות התקדמות.

עם הדבק להעתיק, הערות התקדמות יכול בקלות נפוח עם מידע מיושן, מיושן תוך הסתרת הפרטים החשובים ביותר על מצב המטופל.

המלצות מומלצות לריסון סיכונים

האיגוד האמריקאי לניהול מידע בריאותי ממליץ כי " השימוש בפונקציונליות של העתקה / הדבקה ב- EHRs צריך להיות מותרת רק בנוכחות בקרות טכניות ומנהליות חזקות הכוללות מדיניות ונהלים ארגוניים, דרישות להשתתפות בהכשרה וחינוך משתמשים, וניטור שוטף . "

בעוד הדבק העתק עשוי להגביר את היעילות בנסיבות מסוימות, יש לשקול את ההטבות כנגד הפוטנציאל ליצירת תיעוד מיושן, לא מדויק ובלתי נחוץ ב- EHR.

כדי להגביר את בטיחות החולה ואת איכות הערות, אסטרטגיות שונות הוצעו. לדוגמה, בהתאם למדיניות הנוכחית של בית החולים והמדיניות, התוכן המועתק והמיובא צריך להיות ניתן לזיהוי ברור והמחבר המקורי, תאריך ותאריך הכניסה ציינו. כמו כן, המחבר הסופי צריך להיות מודע לכך שהוא או היא אחראית לכל התוכן של המסמך החתום. זה צריך לעודד את הרופאים בקפידה לעדכן ולסקור את ההערות שלהם. מוסדות בריאות רבים רבים עכשיו גם אוסר או להגביל את התלמידים להעתיק הערות.

באופן כללי, הגישה מתחשבת ומדודה כבר המועדף, אשר צריך לכלול חינוך צוות ניטור זהיר של הערות.

> מקורות:

> Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, et al. המלצות תרגול בטוח לשימוש בהעברת העתקה עם דפי זרימה סיעודיים בהגדרות בית החולים. ג 'ט קום J חולה סבלני Saf . 2017; 43: 375-385.

> האגודה האמריקנית לניהול מידע בריאותי. שימוש נאות בהעתקה והדבקה של פונקציונליות ברשומות רפואיות אלקטרוניות. 2014.

> Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, לנדר ב שכיחות של מידע מועתק על ידי נוכחות ותושבים התקדמות טיפול קריטי הערות. קראט טיפול Med . 2013, 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.

> וואנג M, קאנה R, Nagafi נ אפיון מקור הטקסט בריאות אלקטרוניים שיא התקדמות הערות. רפואה פנימית של JAMA . 2017; 177 (8): 1212-1213.

> וייס י ', לוי פ' נושאים ניהול בפועל: העתק, הדבק, הערות משובטים רשומות רפואיות אלקטרוניות. חזה . 2014, 145: 632-638.