טופס חיוב אחיד למוסדות מוסדיים
טופס החיוב האחיד של UB-04 הוא הדיו האדום על גבי טופס תביעה סטנדרטי של נייר לבן המשמש את הספקים המוסדיים לתביעת חיוב. למרות שזה פותח על ידי מרכזי עבור Medicare ו Medicaid (CMS), זה הפך את הטופס הסטנדרטי בשימוש על ידי כל ספקי הביטוח.
לאומי אחיד חיוב הוועדה ואת בית החולים האמריקאי האגודה לעצב ולשנות את המפרט הרשמי הרשמי UB-04 נתונים אלקטרוניים.
הם מפרסמים את המדריך UB-04.
מי יכול ביל טוען באמצעות UB-04?
כל ספק מוסדי יכול להשתמש ב- UB-04 לקבלת תביעות חיוביות .
- מרכז בריאות הנפש הקהילתי
- מתקן מקיף לשיקום אשפוז
- בית חולים גישה קריטית
- סוף שלב מחלת כליות מתקן
- מרכז בריאות מוסמך פדרלי
- מעבדה היסטולוגית
- סוכנות הבריאות הביתית
- אַכְסַנִיָה
- בית חולים
- מתקן הבריאות ההודי
- ארגון רכש איברים
- שירותי פיזיותרפיה חוץ - חוץ
- שירותי ריפוי בעיסוק
- שירותי פתולוגיה בדיבור
- מוסד רפואי דתי לא רפואי
- מרפאת בריאות כפרית
- מתקן סיעוד מיומן
טיפים להכנת UB-04
כדי למלא את הטופס בצורה מדויקת לחלוטין, לבדוק את הפריטים הבאים:
- בדוק עם כל משלם הביטוח כדי לקבוע אילו נתונים נדרשת.
- ודא שכל הנתונים מוזנים בצורה נכונה ומדויקת בשדות הנכונים.
- רוב ההוראות עבור אשפוז ואשפוז שירותים זהים. עיין במדריך החיובים האחיד לקבלת פרטים ספציפיים.
- הזן מידע ביטוחי כולל שם המטופל בדיוק כפי שהוא מופיע על כרטיס הביטוח.
- השתמש בקודי אבחון נכונים (ICD-9 או ICD -10 ) וקודי נוהל (CPT / HCPCS) תוך שימוש במודרים בעת הצורך.
- השתמש רק בכתובת הפיזית של שדה המיקום של שירות השירות.
- אל תשכח לכלול מידע NPI היכן שצוין.
הנחיות מפורטות יותר ניתן למצוא בכתובת www.cms.gov או www.nubc.org
שדות של UB-04
ישנם 81 שדות או שורות על UB-04 המכונה האיתורים טופס או "FL". לכל מאתר טופס יש מטרה ייחודית.
- טופס לאיתור 1 שם ספק חיוב, כתובת רחוב, עיר, מדינה, מיקוד, טלפון, פקס וקוד מדינה
- טופס לאיתור 2 שם ספק החיוב, כתובת, עיר, מדינה, מיקוד ומזהה אם הוא שונה משדה 1
- טופס איתור 3 מספר בקרת החולה מספר שיא רפואי עבור המתקן שלך
- טופס לאיתור 4 סוג הצעת חוק (TOB) זהו קוד בן ארבע ספרות המתחיל באפס, בהתאם להנחיות הוועדה לביטוח אחיד לאומי.
- טופס לאיתור 5 מספר המס הפדרלי עבור המתקן שלך
- טופס לאיתור 6 הצהרת תאריכים ושירות עבור השירות המכוסה בתביעה, בפורמט MMDDYY.
- טופס לאיתור 7 אינו בשימוש
- טופס לאיתור 8 שם המטופל בפורמט Last, First, MI
- טופס לאיתור 9 כתובת רחוב לחולה, עיר, מדינה, מיקוד וקוד מדינה
- טופס לאיתור 10 תאריך לידה של החולה בפורמט MMDDCCYY
- טופס לאיתור 11 מין החולה - M, F, או U
- טופס לאיתור 12 תאריך כניסה בפורמט MMDDCCYY
- טופס איתור 13 שעות כניסה באמצעות קוד דו ספרתי מ 00 עבור חצות עד 23 עבור 11 בערב
- טופס לאיתור 14 סוג של ביקור: 1 עבור חירום, 2 דחוף, 3 לבחירה, 4 לתינוק, 5 לטראומה, 9 לקבלת מידע לא זמין.
- טופס איתור 15 נקודת מוצא (מקור כניסה)
- טופס איתור 16 פורק שעה באותו פורמט כמו קו 13.
- טופס איתור 17 מצב פריקה באמצעות קודים דו ספרתיים מתוך המדריך NUBC.
- טופס איתור 18-28 קודי מצב באמצעות קודים דו ספרתיים מהמדריך NUBC עבור עד 11 מופעים.
- טופס לאיתור 29 מצב תאונה (אם קיים) קוד מדינה דו-ספרתי
- טופס איתור 30 אינו בשימוש
- טופס איתור 31-34 קודים ותאריכי התרחשות באמצעות המדריך NUBC עבור קודים
- טופס מאתר 35-36 התרחשות קודי טווח ותאריכים בפורמט MMDDYY
- 37 מיקום לא נמצא בשימוש
- טופס לאיתור 38 שם וכתובת של גורם אחראי
- טופס איתור 39-41 קודי ערך וסכומים לנסיבות מיוחדות במדריך NUBC
- טופס לאיתור 42 קודי פדיון במדריך NUBC
- טופס איתור פדיון קוד הפטור, מספר הפטור של מכשיר החקירה (IDE) או תרופה של Medicaid NDC (קוד תרופה ארצי)
- טופס לאיתור 44 HCPCS (בריאות משותף נוהל מערכת קידוד), שיעורי לינה, HIPPS (ביטוח בריאות פוטנציאליים מערכת תשלום) קודים שיעור
- טופס איתור 45
- טופס לאיתור 46 יחידות שירות
- טופס איתור 47 סך כל החיובים
- טופס לאיתור 48 חיובים שאינם מכוסים
- טופס לאיתור 49 Page_of_ ו תאריך יצירה
- (א) ראשוני, (ב) משני, (ג) שלישוני
- (B) משנית, (ג) שלישוני
- (B) ביניים, (ג) שלישוני
- טופס הקצאה (א) ראשוני, (ב) משני, (ג) שלישוני
- (א) ראשוני, (ב) משני, (ג) שלישוני
- (א) ראשוני, (ב) משני, (ג) שלישוני
- טופס לאיתור 56 ספק חיוב ספק השירות הלאומי (NPI)
- (א) ראשי, (ב) משנית, (ג) שלישוני
- (ב) ביניים, (ג) שלישוני
- (א) ראשוני, (ב) משני, (ג) שלישוני
- (א) ראשוני, (ב) משני, (ג) שלישוני
- שם קבוצה לביטוח (א) ראשי, (ב) משני ו (ג) שלישוני
- (B) ביניים, (ג) שלישוני
- (C) קוד הרשאה לטיפול (א) ראשוני, (ב) משני ו (ג) שלישוני
- טופס לאיתור 64 מספר בקרת מסמך המכונה גם מספר בקרה פנימית (א) ראשי, (ב) משני ו (ג) שלישוני
- שם מעסיק (א) ראשוני, (ב) משני, (ג) שלישוני
- טופס לאיתור 66 קודי אבחון (ICD)
- טופס לאיתור קוד אבחון, אבחון אחר והווה על אינדיקטורים כניסה (POA)
- מאתר טופס 68 אינו בשימוש
- טופס איתור 69 קודי אבחון
- טופס מאתר 70 סיבה לחולה עבור קודי ביקור
- טופס לאיתור 71 קוד מערכת תשלומים פרוספקטיבית (PPS)
- טופס איתור גורם חיצוני לקוד פגיעה ומחוון POA
- 73 לא נמצא בשימוש
- טופס איתור אחר
- טופס איתור לא נמצא בשימוש
- טופס לאיתור ספק שירות NPI, מזהה, כשירות, שם פרטי ושם פרטי
- טופס לאיתור 77 NPI עובד, מזהה, משתייכים, שם פרטי ושם פרטי
- טופס לאיתור 78 NPI ספק אחר, מזהה, כשירים, ושם פרטי ושם פרטי
- טופס לאיתור 79 NPI ספק אחר, מזהה, כשירים, ושם פרטי ושם פרטי
- טופס לאיתור 80 הערות
- טופס לאיתור 81 קוד טקסונומיה ומוסמך