לא בחירה בדיאליזה היא אופציה תקפה, אבל מה ההשלכות
לחולים עם מחלת כליות מתקדמת המתקרבת לשלב 5 יש שתי אפשרויות כשמדובר בניהול המחלה שלהם, או להתחיל לעבוד על דיאליזה כלשהי (בהמודיאליזה מרכזית שכיחה ביותר בארה"ב, או דיאליזה ביתית שיכולה להיות דיאליזה או דיאליזה פריטונאלית ), או לקבל השתלת כליה. אבל מה אם המטופל לא יכול להיות, או לא רוצה כל האפשרויות הללו מכל סיבה שהיא.
מה קורה כאשר חולה עם אי ספיקת כליות אינו מקבל דיאליזה או השתלה? כמה זמן הם יכולים לצפות לחיות? מאמר זה ינסה לענות על כמה שאלות אלה.
אי-בחירת דיאליזה היא בחירה תקינה, אך רק עבור המטופל הנכון
ההחלטה מי זה "המטופל הנכון" היא החלטה שנשארת הטובה ביותר לדיון בין המטופל לנפרולוג שלהם. באופן מסורתי, כאשר חולים לא נחשבו למועמדים לדיאליזה, נפרולוגים היו אומרים, "אנחנו הולכים לעכב דיאליזה על גב 'X". עם זאת, אומר "לנכות" יש קונוטציות שליליות (חושב "אנחנו הולכים לעכב את התמיכה בחיים, וכו 'וכו'). לחולה טיפוסי ולמשפחתו, זה נותן את הרושם כי הרופא לא הולך להציע שום דבר ואנחנו בעצם מחכים עד החולה מת. עם זאת, זה לא יכול להיות רחוק יותר מן האמת מאז הרבה סיבוכים של מחלת כליות יכול וצריך להיות מנוהל עם תרופות.
במילים אחרות, נפרולוגים יכולים עדיין להציע הרבה; פחות או יותר הכל כדי לקשור את המטופל למכונת הדיאליזה. ומכאן, כדי לתקשר טוב יותר את מה שעדיין מסוגל לעשות עבור המטופל, המונח המתאים לניהול לא דיאליטי של אי ספיקת כליות המשמש כיום הוא ניהול שמרני מקסימלי (MCM) .
זה מכוסה בפירוט כאן.
מיהו המטופל הקבוע לניהול שמרני של כישלון ילדים ואיך זה לא לכולם
לא כל מטופל יהיה בהכרח מועמד טוב ל- MCM, ואפשרויות אחרות עשויות להיות הולמות יותר. ניהול שמרני הוא בכושר טוב בהגדרות שונות. אלה יכולים לכלול גיל מתקדם וחולשה, דמנציה חמורה, נוכחות של מחלות קשות אחרות כמו מחלות לב או סרטן גרורתי, וכו 'במקרים כאלה, קשה תמיד לחזות אם דיאליזה יוסיף משהו לאיכות / כמות החיים. ולעתים קרובות, המטופלים פשוט מסתכלים על "התמונה הגדולה", במיוחד אם תוחלת החיים מוגבלת.
עם זאת, MCM הוא לא עבור כולם. חולים צריכים להיות משכילים כי יש רק כל כך הרבה סיבוכים של אי ספיקת כליות כי הם ניתנים לטיפול עם גלולות, וכמה תסמינים / סימנים רק להגיב על דיאליזה. הסיבה לכך היא כי מה שמכונה רעלים uremic המצטברים באי ספיקת כליות הם הסיבה לסיבוכים ביותר לא יוסר עם ניהול שמרני (אם כי גם דיאליזה לא בהכרח להסיר את כולם גם). המטופל והרופא אולי יצטרכו לשבת יחד כדי לעבור על הציפיות ולתכנן תכנית לטיפול.
וכאשר מדובר בשיחות, שתי שאלות יופיעו לעתים קרובות מחולים המסרבים לדיאליזה:
- איך הייתי מרגיש אם אני מסרב לדיאליזה?
- האם יקצרו את חיי אם אסרב לדיאליזה?
בהתחשב בכמות קטנה של נתונים, אלה לא שאלות קלות לענות. אבל יש לנו נתונים נוספים על תוחלת החיים בחולים אשר מעדיפים דיאליזה. על פי הדו"ח של מערכת הנתונים של ארה"ב, הישרדות צפויה לחולים בדיאליזה יכולה להשתנות מ -8 שנים (לחולים בגילאי 40 עד 44) ל -4.5 שנים (חולים בגילאי 60 עד 64). עם זאת, הממוצע, עם תנודות רחבות לראות בהתאם לגיל של המטופל, מצב תזונתי, ונוכחות של מחלות אחרות קיימות מחלות כמו מחלת לב איסכמית, סרטן, וכו '
אני גם רוצה להפנות את תשומת הלב שלך לגרף שמשווה את הציפיות של גבר רגיל בן 55 לחולה דומה בדיאליזה, או אחד שקיבל השתלת כליה.
הישרדות וספור חיים עם וללא דיאליזה
הבה נבחן כמה מחקרים שניסו להשוות את ההישרדות בין שתי הקטגוריות הללו. מחקר שנערך על חולים עם מחלת כליה בשלב 5, שגילו לפחות 80 שנים, דיווח על תוחלת חיים ממוצעת של 20 חודשים (29 חודשים לעומת 9 חודשים) בקרב חולים שבחרו בדיאליזה. מחקר נוסף שהשווה את ההישרדות בין חולים שבחרו בדיאליזה עם אלו שבחרו בניהול שמרני דיווח גם על הישרדות טובה יותר בחולים שבחרו בדיאליזה. כל החולים היו בני 75 לפחות. שיעורי ההישרדות ל -1 שנים היו 84% בקבוצה שבחרו בדיאליזה ו -68% בקבוצה בחרו ניהול לא דיאליטי. ניתן להסיק ממידע זה, שחולי אי ספיקת כליות שבחרו בדיאליזה בדרך כלל נוטים לחיות זמן רב יותר.
עם זאת, האמור לעיל תהיה הנחה פשטנית. חולים עם מחלת כליות מתקדמת לעיתים קרובות יש מחלות רבות אחרות מחלות קשות כמו אי ספיקת לב, סוכרת, סרטן, וכו '; מה שאנחנו הרופאים מכנים "שיתוף תחלואה" . וכך, אם נבחן שוב את הנתונים שעליהן עמדנו לעיל, אנו מבינים שתוחלת החיים בחולים שהיו להם מחלות קשות אחרות כמו מחלות לב איסכמיות למעשה לא היתה שונה. אם הם בחרו דיאליזה או לא ! במילים אחרות, בחולה הסובל ממחלות משותפות קשות, הישרדות יכולה להיות נקבעת יותר בתנאים אלה מאשר אם החולה הוא dialyzed או לא. לקחת את המסר הביתה היא כי דיאליזה יגדיל את תוחלת החיים שלך כל עוד אין לך מספר מחלות קשות אחרות שהוזכרו לעיל. אני גם להפנות את תשומת הלב שלך איור 2 מתוך מאמר זה מחזק את מה שאנחנו רק דנו.
לבסוף, תן לי להזכיר נתון חשוב (פרטים כאן, כאן, וכאן). תוחלת החיים הממוצעת לאחר מטופל שכבר נמצא בדיאליזה נלקחת מדיאליזה של 6-8 ימים, אך טווח הקיצוניות יכול להשתנות בכל מקום בין יומיים ל -100 ימים.
מצב פונקציונלי ואיכות חיים ללא דיאליזה
עבור חולים שהחליטו לא לבחור בדיאליזה לאחר דיון עם נפרולוגים, שאלה ברורה המתעוררת היא, "איך הייתי מרגיש"? רוב המטופלים למעשה מודאגים יותר מאשר על הפחתה אפשרית בתוחלת החיים.
בשנת 1949 תיאר ד"ר דוד קרנופסקי סולם (100 אנשים בריאים ונורמליים), שיכולים לשמש למדידה אובייקטיבית של המצב הפונקציונאלי של חולי סרטן. הסולם הוחל כעת על מנת למדוד את שיעור הירידה התפקודית של חולי אי ספיקת כליות המנוהלים באופן שמרני ללא דיאליזה. הכתבה כאן (ראה תרשים 1) מתארת מה יהיו המטופלים האלה מנקודת מבט תפקודית / איכותית בחיים בשנה האחרונה לחייהם. מה שמעניין הוא שחולים כאלה יזדקקו רק לסיוע מדי פעם עד חודש האחרון לחייהם, ולאחר מכן הם יראו ירידה חדה במצבם התפקודי, ובכך יזדקקו בהדרגה לטיפול מיוחד / אשפוז בבית החולים. הסולם והמאמר מעניקים לנו תובנה נוספת לגבי מה לצפות כאשר מטופלים של אי ספיקת כליות בוחנים את העתיד ומחליטים לבחור חיים ללא דיאליזה. מה שאני רוצה להדגיש כאן הוא שמסקנות אלה מבוססות על ההנחה שהחולים מטופלים היטב באופן שמרני, באופן לא תוקפני. זה מה שאנו מכנים כיום Maximal Conservative Management (MCM) והנה הפרטים שלה.