האם משטר הטיפול שלך יושפע?
במארס 2016, המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) פרסמו קווים מנחים לרשמת אופיואידים לכאב כרוני מחוץ לטיפול פעיל בסרטן, טיפול פליאטיבי וסיום חיים. דוח 90+ עשוי להיות יותר מרוב המטופלים יכולים או מעוניינים לעכל.
הכותרות היו מספיקות כדי להדאיג הרבה חולי כאב כרוניים למרות, במיוחד אלה שקפצו למסקנה כי תרופות הם תלויים להקלה על הכאב ואיכות החיים יהיה קשה, אם לא בלתי אפשרי, להשיג.
סיכמתי את ההמלצות שלהלן וגם ביקשתי הערות מהרומטולוג סקוט ג 'זשין, MD כדי לעזור לחולי דלקת פרקים להבין כיצד ההנחיות עשויות להשפיע עליהם.
הנחיות CDC עבור מרשמים אופיואידים לכאב כרוני
בקיצור, ה- CDC הצהיר כי חולים עם כאב צריכים לקבל טיפול המספק את היתרונות הגדולים ביותר ביחס לסיכונים. החוקרים מציינים כי למרות שאופיואידים יכולים להפחית את הכאב במהלך שימוש לטווח קצר, הבדיקה הרפואית הקלינית לא מצאה ראיות מספיקות כדי לקבוע האם הקלה על הכאב מתמשכת והאם הפונקציה או איכות החיים משתפרים עם אופיואיד לטווח ארוך בעוד שהיתרונות של הקלה בכאב, תפקוד ואיכות חיים עם שימוש באופיואיד לטווח ארוך לכאב כרוני אינם בטוחים, הסיכונים הקשורים לשימוש באופיואיד לטווח ארוך ברורים ומשמעותיים ". עכשיו, מאפשר לחפור עמוק יותר.
ה- CDC קיבצה 12 המלצות לשלושה תחומים:
קביעת מתי להתחיל או להמשיך אופיואידים עבור כאב כרוני
1 - טיפול לא-תרופתי וטיפול תרופתי שאינו אופואידי מועדפים על כאבים כרוניים. הרופאים צריכים לשקול טיפול באופיואיד רק אם הטבות צפויות הן לכאב והן לתפקוד צפויות לעלות על הסיכונים לחולה. אם משתמשים באופיואידים, יש לשלבם עם טיפול לא-פרמקולוגי וטיפול תרופתי לא-אופיואידי, לפי הצורך.
2 - לפני תחילת הטיפול באופיואיד לכאב כרוני, על הרופאים לקבוע מטרות טיפוליות עם כל המטופלים, כולל יעדים ריאליסטיים של כאב ותפקוד, ויש לבחון כיצד הטיפול באופיואיד יופסק אם התועלת לא תעלה על הסיכונים. יש להמשיך בטיפול באופיואיד רק אם יש שיפור משמעותי מבחינה קלינית בכאב ובפונקציה, אשר עולה על הסיכונים לבטיחות החולה.
3 - לפני תחילת הטיפול הרפואי באופיואיד ומדי פעם, על הרופאים לדון עם המטופלים בסיכונים ידועים ובתועלות ריאליסטיות של טיפול באופיואידים, כמו גם על אחריות המטופל והמטפל לניהול הטיפול.
בחירת אופיואידים, מינון, משך, מעקב והפסקה
4 - כאשר מתחילים טיפול באופיואיד לכאב כרוני, על הרופאים לרשום אופיואידים משוחררים באופן מיידי ולא על-ידי שימוש באופיואידים מורחבים / ארוכי טווח (ER / LA).
5 - כאשר מתחילים אופיואידים, הרופאים צריכים לרשום את המינון היעיל הנמוך ביותר. הרופאים צריכים לנקוט משנה זהירות בעת מתן מרשם לאפיואידים בכל מינון, יש להעריך מחדש בקפידה ראיות של הטבות וסיכונים אינדיבידואליים כאשר בוחנים את המינון ההולך וגדל ל -50 מיליגרם מיליגרם (MME) / יום, ויש להימנע מהגדלת המינון ל -90 mmE ליום או ל- or בזהירות להצדיק החלטה titrate את המינון עד 90 MME / יום.
6 - שימוש ארוך טווח באופיואידים מתחיל לעיתים קרובות בטיפול בכאב חריף . כאשר אופיואידים משמשים כאב אקוטי, הרופאים צריכים לקבוע את המינון היעיל הנמוך ביותר של שחרור מיידי אופיואידים צריך לרשום כמות גדולה יותר מאשר הצורך משך זמן צפוי של חמור מספיק כדי לדרוש אופיואידים. שלושה ימים או פחות יהיה בדרך כלל מספיק, בעוד יותר מ -7 ימים יהיה צורך לעתים רחוקות.
7 - על הרופאים להעריך את היתרונות והנזקים (נזק, פציעה או תופעות לוואי) עם חולים בתוך שבוע עד 4 שבועות מתחילת הטיפול באופיואיד לכאב כרוני או לפני הגדלת המינון. רופאים צריכים להעריך את היתרונות ואת הפגיעות של המשך הטיפול בחולים כל 3 חודשים, אם לא בתדירות גבוהה יותר. אם היתרונות אינם עולים על הפגיעה בהמשך הטיפול באופיואידים, על הרופאים להתמקד בטיפולים אחרים ולעבוד עם מטופלים כדי להצמיח אופיואידים למינון נמוך יותר או להתחדד ולהפסיק את אופיואידים.
הערכת סיכונים וטיפול בפגיעות של שימוש באופיואידים
8 - לפני תחילתו ומעת לעת של המשך הטיפול באופיואידים, על הרופאים להעריך את גורמי הסיכון לפגיעות הקשורות לאופיואידים. במסגרת תוכנית הטיפול, על הרופאים לכלול אסטרטגיות להפחתת הסיכון, כולל מתן הצעות לנלוקסון כאשר גורמים המגבירים את הסיכוי למינון יתר של אופיואידים, כגון היסטוריה של מינון יתר, היסטוריה של הפרעת שימוש בחומרים, מינונים גבוהים של אופיואידים (50 MME ליום / יום) או שימוש בנזודיאזפינים בו זמנית, נוכחים.
9 - הרופאים צריכים לבדוק את ההיסטוריה של המטופל של מרשם חומרים מבוקרים באמצעות המדינה מרשם תרופות התוכנית (PDMP) נתונים כדי לקבוע אם החולה מקבל מינונים אופיואידים או שילובים מסוכנים כי לשים אותו או שלה בסיכון גבוה עבור מנת יתר. הרופאים צריכים לבדוק את הנתונים PDMP בעת הפעלת טיפול אופיואיד לכאב כרוני מעת לעת במהלך טיפול באופיואיד לכאב כרוני, החל מרשם כל שלושה חודשים.
כאשר רופאים ממליצים על שימוש באופיואידים בכאב כרוני, על הרופאים להשתמש בבדיקת שתן לפני התחלת טיפול באופיואידים ולבחון בדיקות של שתן לפחות מדי שנה כדי להעריך תרופות מרשם, כמו גם תרופות מרשם מבוקרות אחרות ותרופות אסורות.
11 - הרופאים צריכים להימנע מרשם תרופות כאבים אופיואידים בנזודיאזפינים בו זמנית בעת הצורך.
12 - רופאים צריכים להציע או לארגן טיפול המבוסס על ראיות (בדרך כלל טיפול בסיוע תרופתי עם בופרנורפין או מתדון בשילוב עם טיפולים התנהגותיים) לחולים עם הפרעת שימוש באופיואידים.
מה הכוונה מתכוון לחולי דלקת פרקים
שאלה: הנחיות ה- CDC לרשמת אופיואידים מתמקדות מתי להתחיל טיפול באופיואיד בחולה חדש עם תסמיני כאב. האם זה ממליץ לנסות טיפולים לא אופיואידים לפני נטילת אופיואידים?
ד"ר זאשין: ההנחיות ממליצות לנסות טיפולים לא-אופיואידים לפני מתן מרשם לאופיואידים לכאב כרוני. טיפולים לא-אופיואידים לכאב כוללים, אך לא רק, טיפול התנהגותי קוגניטיבי, טיפול במחלות רקע (כגון דיכאון ודום נשימה) וטיפולים אלטרנטיביים המסייעים לכאב, כולל אצטמינופין , NSAIDs , תרופות נוגדות דיכאון טריציליות, SNRI (כגון [ Cymbalta] duloxetine ) ו נוגדות פרכוסים (כגון [neurontin] gabapentin). אופיואידים מתאימים לחולי דלקת פרקים כאשר נדרשת שליטה בכאב וטיפול סטנדרטי עבור סוג מסוים של דלקת פרקים או טיפולי טיפול בכאב חלופי אינו מועיל או הוא התווית.
שאלה: ההנחיות מדגישות את שקילת היתרונות והסיכונים לטיפול באופיואידים. האם זה מצביע על כך הערכה אישית המטופל עבור הטבות לעומת סיכונים הוא מה נחוץ?
ד"ר זאשין: החניכה וההמשך בטיפול בכאב המטופל עם אופיואידים דורשים הערכה אינדיבידואלית והערכה מחודשת של הצורך שלהם בסמים ובכמות התרופות לכאב שנקבעו.
הערכות צריכות לבחון את היתרונות של טיפול באופיואידים, כמו גם תופעות לוואי אפשריות מטיפול. הקווים המנחים אינם מגבילים את כמות האופיואידים שהרופא יכול לרשום, אך הוא עושה את ההמלצות הבאות במונחים של טיפול בכאב כרוני, אשר יחול על חולי דלקת פרקים עם כאבים כרוניים. לכאב כרוני:
- השתמש במינון היעיל הנמוך ביותר.
- בזהירות להעריך אם היתרונות עולים על הסיכונים, במיוחד אם המינון שווה או גדול ל 50 MME (שווה מורפיום מ"ג) ליום (למשל, 50 מ"ג הידרוקודון [Norco] ליום).
- הימנע להגדיל את המינון עד 90 MME ליום או גבוה יותר.
כמו כן, חולים צריכים להבין כי הרופאים יצטרכו לראות אותם בחזרה למשרד בתוך חודש או מוקדם יותר אם מתחילים אופיואידים לכאב כרוני - ו לכל הפחות של כל 3 חודשים עבור כל החולים נטילת אופיואידים.
שאלה: מה עוד המטופלים צריכים להבין על ההנחיות החדשות?
ד"ר זאשין: בדיקות שתן לבדיקת חומרים מבוקרים אחרים ניתנות להזמנות לפני הטיפול ובביקורי המשך, שכן השילוב של סמים עם חומרים מבוקרים אחרים (כגון בנזודיאזפינים) עשוי להגביר את הסיכון לסיבוכים, כולל אך לא מוגבל ל בעיות נשימה העלולות להיות מסכנות חיים.
בשורה התחתונה
ה- CDC הצהיר כי ההנחיה מספקת המלצות המבוססות על העדויות הטובות ביותר אשר פורשו והודענו על ידי חוות דעת של מומחים. עדויות מדעיות קליניות שמדווחות על ההמלצות הן באיכות נמוכה. כדי להודיע על פיתוח קו מנחה עתידי, יש צורך במחקר נוסף כדי למלא פערים ראיות קריטיות.
על פי ה- CDC, "ממצאי הראיות המרכיבים את הבסיס של קו מנחה זה ממחישים בבירור כי עדיין יש ללמוד רבות על האפקטיביות, הבטיחות והיעילות הכלכלית של טיפול באופיואיד לטווח ארוך, כפי שהודגש על ידי צוות מומחים סדנה בחסות המכונים הלאומיים לבריאות על תפקידה של תרופות כאבים אופיואיים לטיפול בכאב כרוני, "הראיות אינן מספיקות לכל החלטה קלינית שהספק צריך לעשות בנוגע לשימוש באופיואידים לכאב כרוני".
כאשר ראיות חדשות יהיו זמינות, ה- CDC מתכנן לחזור על ההנחיה כדי לקבוע מתי פערים ראיות מספיקות כדי להצדיק עדכון של הנחיה. עד למחקר זה, הנחיות לקליניקה צריכה להתבסס על העדויות הטובות ביותר ועל חוות דעת המומחים.
מטרתו של קו מנחה זה היא "לשפר את התקשורת בין הרופאים לחולים על הסיכונים והתועלות של טיפול באופיואידים בכאב כרוני, שיפור הבטיחות והאפקטיביות של טיפול בכאב, והפחתת הסיכונים הכרוכים בטיפול באופיואיד לטווח ארוך, כולל הפרעת שימוש באופיואידים , מנת יתר ומוות ", על פי ה- CDC. כמו כן, הצהיר המרכז כי הוא "מחויב לבחון את ההנחיה על מנת לזהות את השפעת ההמלצות על הקליניסט (כלומר, הרופא) ואת תוצאות המטופל, הן המיועדות והן הבלתי מכוונות, וכן לשנות את ההמלצות בעדכונים עתידיים בעת הצורך".
השורה התחתונה האולטימטיבית: ההנחיות הוצגו כדי לשפר את השימוש הבטוח בטיפול באופיואידים ולזהות מקרים של שימוש לא נכון. זה לא מאמץ על פני הלוח כדי למנוע טיפול באופיואיד באוכלוסייה מתאימה של חולים.
אם אתה לוקח אופיואידים לכאב כרוני, להתחיל דיון עם הרופא שלך על היתרונות והסיכונים במקרה שלך. גם אם היה לך דיון זה בעבר, לעשות את זה שוב ולעשות את זה מעת לעת. הכאב אינו ישות סטטית - הוא מחמיר והוא יכול להשתפר. תקשורת על אופיואידים ועל כאב היא באחריות הן של הרופא והן של המטופל.
מקורות:
CDC מנחה עבור מרשמים אופיואידים לכאב כרוני - ארצות הברית, 2016. MMWR. המלצות ודוחות. מרץ 18, 2016. 65 (1), 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm