ישנם מחסומים רבים להשגת טיפול אופטימלי לסרטן הערמונית . קודם כל, כפי שנראה בסוף מאמר זה, סרטן הערמונית הוא מסובך, כלומר לקבוע את הטיפול המתאים ביותר יכול להיות מסובך. שנית, כמות אינסופית של מידע מאורגן ובלתי מעודכן באינטרנט הוא מרתיע ו unmanageable. רופאים , שלא לדבר על חולים, הופכים המומים.
שלישית, זמן הפנים בין חולים לרופאים הוא הולך ומתכווץ עקב התרחבות של עסקים גדולים הממשלה לתוך טיפול רפואי. בנוסף על בעיות אלה, שקול כמה רופאים לא מתמחים בבחירת הטיפול . הם פשוט מתמחים בניתוח או בקרינה, ולכן תהליך קבלת ההחלטות נשאר לחולה.
האם המטופלים יהיו אחראים לבחירת תוכנית טיפול?
רופאים המטפלים בחולי סרטן הערמונית רגישים למגבלות המפורטות לעיל. והם מבינים שיש גם בעיות אחרות. הראשון הוא כי הרופאים יש ניגוד אינטרסים גדול. הם משלמים לבצע רק סוג אחד של טיפול, ניתוח או הקרנה . כתוצאה מכך, הם מאופקים לתת המלצות טיפול בכוח. כמה פעמים שמעו חולים מהרופא שלהם, "אתה צריך להיות זה שמחליט"?
שנית, חיזוי חומרת הסרטן של המטופל נפגעת על ידי האופן הגדל והולך של סרטן הערמונית.
זה לוקח עשור על ההשפעה של החלטה טיפול להתממש. תחזיות נוספות נפגעות על ידי פרופיל קשישים של חולי סרטן הערמונית. תמותה מזקנה היא לעתים קרובות סיכון גדול יותר מאשר הסרטן עצמו. לבסוף, בהקשר של הסרטן המתון הזה, ההולך וגדל לאט, ההשפעה של טיפול על איכות חיים של דברים כמו אימפוטנציה או בריחת שתן - עשויה להיות גדולה מההשפעה על הישרדות.
מי עדיף לאזן את סדרי העדיפויות של איכות החיים עם הישרדותו של המטופל?
לדעת את הבמה שלך
השתתפות בתהליך בחירת הטיפול היא בלתי נמנעת עבור חולי סרטן הערמונית. בחירת הטיפול סובבת סביב שלב הסרטן, גיל המטופל ויעדי איכות החיים שלו. כתוצאה מכך, לדעת את שלב הסרטן הוא חיוני:
- היא מקטינה את מספר האפשרויות הטיפוליות ונמנעת מהצורך לסנן כמויות עצומות של מידע בלתי חיוני.
- זה משפר את התקשורת בין הרופא לרופא. רופאים יכולים לדלג על הסברים בסיסיים על הבמה ולקפוץ ימינה לדיון השוואתי על הטיפולים הנפוצים ביותר עבור השלב הספציפי של אותו אדם.
- זוהי הדרך הטובה ביותר להשיג פרספקטיבה מדויקת של הסיכון לסרטן ואת הדחיפות (או היעדרה) לטיפול אגרסיבי יותר (ראה להלן).
חמשת השלבים של כחול /
ישנם חמישה שלבים עיקריים של סרטן הערמונית - סקיי, טיל, תכלת, אינדיגו, רויאל, הכוללים שלושה סוגים של תת-מיני , בסיסי וגבוה , עבור סך של 15 רמות. שלושת השלבים הראשונים, Sky, Teal ו Azure , דומים מאוד לקטגוריות הסיכון הרגילות של מחלות נמוכות, בינוניות וסיכון גבוה שפותחו על ידי אנתוני ד'אמיקו מבית הספר לרפואה של הרווארד.
אינדיגו ורייאל מייצגות את סרטן הערמונית החולה , בהתאמה. ישנן מספר מערכות אחרות הזמני, אבל לכולם יש חסרונות. רק השלבים של כחול מייצגים את הספקטרום המלא של סרטן הערמונית.
הסיכון למות מסרטן הערמונית
אחד היתרונות הגדולים ביותר של ההיערכות הוא שהוא מספק תובנות לגבי חומרת המחלה, שהיא אחד הגורמים החשובים ביותר בקביעת הטיפול האופטימלי. עוצמת הטיפול צריכה להיות תואמת את תוקפנות המחלה. סרטן קל מגיע לטיפול מתון. סרטן אגרסיבי דורש טיפול אגרסיבי.
תופעות לוואי הקשורות לטיפול אינן מקובלות אם הסרטן מתון, בעוד שתופעות לוואי נוספות יכולות להתקבל כאשר המחלה מסכנת חיים. לוח 1 מראה עד כמה הסיכון לתמותה משתנה בין השלבים.
לוח 1: הסיכון למוות לבמה
שלב של כחול | דרגת הטיפול בעוצמה מומלצת | הסיכון למות | % מאבחנה חדשה לכל שלב |
שָׁמַיִם | אף אחד | <1% | 50% |
ירוק כחלחל | לְמַתֵן | 2% | 30% |
צבע תכלת | מְרַבִּי | 5% | 10% |
אִינדִיגוֹ | Mod. למקס. | <50% | 0% |
מלכותי | מְרַבִּי | > 50% | 10% |
הערה חשובה: הטבלה לעיל מראה כי מידת העוצמה הטיפולית המומלצת עבור 80% מהגברים המאובחנים לאחרונה ( Sky and Teal ) היא בינונית או לא.
תזמון התמותה מסרטן הערמונית
סרטן הערמונית מתנהג בצורה שונה לחלוטין מסרטן אחר, במיוחד באיזו מהירות הוא גדל. לדוגמה, תמותה מסרטן הריאות או מסרטן הלבלב עלולה להתרחש בשנה הראשונה של האבחון. ההיכרות שלנו עם סוגים אלה של סרטן מסובך מסביר מדוע המילה "סרטן" גורם כל כך הרבה חרדה. סרטן, לדעתנו, משווה למוות קרוב. אבל נראה איך הנתונים הסטטיסטיים בטבלה 2 מראים עד כמה שונה סרטן הערמונית.
טבלה 2: שיעורי הישרדות לסרטן הערמונית שאובחן לאחרונה
שיעור הישרדות | תאריך האבחון המקורי | |
שנה 5 | 99% | 2012 |
10 שנה | 98% | 2007 |
שנה | 94% | 2002 |
יותר מ -15 שנים | 86% | בסוף 1990 |
קחו בחשבון ששיעורי ההישרדות יכולים להיקבע רק על ידי חלוף הזמן; תמותה של 10 שנים יכולה להיות רק מחושבת אצל גברים שאובחנו בחזרה ב -2007, ועל פי הסטנדרטים של ימינו, הטיפול היה אז מיושן. לכן, הסטטיסטיקה ההישרדות המסתמכים על טכנולוגיה ישנה יותר עשויה שלא לייצג את הסיכויים של המטופל עובר כיום טיפול. שיעורי ההישרדות ימשיכו להשתפר עם הזמן, ואם בכלל, גברים עם סרטן הערמונית לאט יש זמן.
מערכות האחסון האחרות אינן שלמות
כאשר גברים שואלים את הרופאים שלהם, "באיזה שלב אני?" הם בדרך כלל לא מודעים לכך שיש כמה מערכות שונות הזמני בשימוש. נסקור בקצרה את מערכות האחסון האחרות:
- ההיערכות הקלינית (A, B, C ו- D) מתייחסת באופן ספציפי לאופן שבו הערמונית חשה בבדיקת רקטלית דיגיטלית (DRE). מערכת זו פותחה לפני PSA הומצא משמש מנתחים כדי לקבוע אם הביצועים של כריתה רדיקלית כנה מקובל (ראה טבלה 3).
- ההיערכות הפתולוגית מתייחסת למידת הסרטן שנקבע על ידי ניתוח או על ידי ביופסיה.
- TNM Staging משלבת את המידע משני 1 ו 2, כמו גם את המידע המתקבל סריקות עצם או סריקות CT.
- הקטגוריה של סיווג סיכונים, המחלקת גברים מאובחנים חדשים לקטגוריות נמוכות, בינוניות וסיכון גבוה, משתמשת במידע מ -1 ו -2 בתוספת רמת ה- PSA.
טבלה 3: שלב קליני (שלב DRE)
שלב | תיאור |
T1 : | גידול זה לא יכול להיות מורגש בכלל על ידי DRE |
T2 : | הגידול נבלע בתוך הערמונית T2a: הגידול ב <50% של האונה T2b: גידול של 50% באונה אחת, אך לא בשתי האונות T2C: הגידול חש בשתי האונות |
T3 : | גידול המשתרע דרך הקפסולה הערמונית T3a: תוסף אקסטרקפסולרי T3b: גידול זה פולש שלפוחית הזרע (s) |
T4 : | הגידול פולש פי הטבעת או שלפוחית השתן |
מרכיבי שלבי כחול
מערכת הבמה של כחול מנצל את כל מערכות האחסון האחרות (1, 2, 3 ו 4 המפורטות לעיל), בתוספת זה כולל מידע על האם ניתוח קודם או הקרנות בוצעה.
- בדיקה רקטלית דיגיטלית: רגיל לעומת גולם לעומת מסה
- ציון גליסון : 6 לעומת 7 לעומת 8-10
- PSA: <10 לעומת 10-20 לעומת מעל 20
- ליבות ביופסיה: מעטים לעומת כמות מתונה לעומת רבים
- טיפול קודם: כן לעומת לא
- הדמיה: היקף המחלה, בין אם הוא בבלוטות לימפה או בעצמות
אתה יכול לקבוע את הבמה שלך באינטרנט באתר PCRI על ידי מענה על שאלה קצרה שאלה ב stagingprostatecancer.org.
מה לא בסדר עם מערכת סיווג קטגוריית סיכונים?
מערכת הסיווג של סיווג הסיכונים, אשר מיוצגת על ידי שלושת המרכיבים העליונים ברשימה המפורטת לעיל, אינה כוללת את גורמי ההיערכות החדשים החשובים, אשר משפרים עוד יותר את רמת הבימוי:
- ממצאי MRI multiparametric
- אחוז ליבות ביופסיה המכילות סרטן
- מידע סריקה PET
נוסף על כך, מערכת סיווג הסיכונים אינה כוללת גברים שחלו במחלה חוזרת, גברים עם עמידות להורמון או גברים עם גרורות בעצמות.
ברגע שאתה מכיר את הבמה, איזה טיפול הוא הטוב ביותר?
הערך העיקרי של ידיעת הבמה הוא שהוא מאפשר למטופלים ולרופאים לאפס את אפשרויות הטיפול ההגיוניות ביותר. בהמשך מאמר זה מוצגות כמה אפשרויות טיפול ספציפיות שלב לכל אחד מהשלבים.
שָׁמַיִם
מאחר ש Sky (Low-Risk) הוא ישות לא מזיקה יחסית, ומאחר שאנו יודעים כעת כי גליסון 6 מעולם לא גרורות, תיוג זה "סרטן" הוא שם שלם. באופן אידיאלי, השמים ייקראו כמו גידול שפיר ולא סרטן. לכן, כל שלוש וריאציות של השמים , ( נמוך, בסיסי גבוהה) מנוהלים עם מעקב פעיל. הסיכון הגדול ביותר לגברים בשמיים הוא הכישלון באיתור מחלת הנסתר. אז סריקה חרוצה עם MRI multiparametric במרכז סרטן מנוסה הוא זהיר.
ירוק כחלחל
Teal (ביניים הסיכון) הוא מצב ברמה נמוכה עם סיכויי הישרדות לטווח ארוך מעולה. עם זאת, רוב הגברים דורשים טיפול. החריג הוא Low-Teal , אשר מעקב פעיל מקובל. כדי להיות זכאי נמוך גלאסון חייב להיות 3 + 4 = 7, לא 4 + 3 = 7, כמות כיתה 4 בביופסיה חייב להיות פחות מ 20 אחוזים, רק 3 או פחות ליבות ביופסיה יכול להכיל סרטן, בלי הליבה ניתן להחליף יותר מ -50% בסרטן, ושאר הממצאים חייבים להיות כמו סקיי .
Basic-Teal יש יותר ליבות המכילות סרטן מאשר Low-Teal, אך עדיין פחות מ 50 הנוכחי. גברים עם Basic-Teal הם מועמדים סבירים לטיפול יחיד סוכן עם כמעט כל חלופות הטיפול המודרני, כולל שתלים זרע, IMRT, טיפול פרוטון, SBRT, טיפול הורמונלי, וניתוח.
High-Teal מקיפה כל קבוצה של קריטריונים למטופל Teal שאינו מתאים לתוך נמוך או בסיסי . High-Teal הוא אגרסיבי יותר ויש לטפל בו בטיפול משולב הכולל IMRT, זרעים וקורס של טיפול הורמונלי בן ארבעה עד שישה חודשים.
צבע תכלת
Azure (בסיכון גבוה) מכיל גם שלוש תת-סוגים. Low-Azure הוא גליסון 4 + 4 = 8 עם שתי ליבות ביופסיות חיוביות או פחות, בלי ליבת ביופסיה יותר מ -50% עם סרטן, וכל שאר הגורמים כמו סקיי . גברים עם Low-Azure מטופלים באותה דרך כמו High-Teal.
Basic-Azure הוא הסוג השכיח ביותר של תכלת ומייצג כל דבר בקטגוריה Azure שאינו עומד בקריטריונים של Low או High . Basic- Azure מטופל עם קרינה, זרעים, טיפול הורמונלי במשך 18 חודשים.
High-Azure מוגדר כאחת או יותר מהפעולות הבאות: PSA מעל 40, גליסון 9 או 10, יותר מ -50% ביופסיות ביופסיה, או סרטן שלפוחית הזרע או בלוטות האגן. High-Azure מטופל כמו Basic-Azure, אם כי אולי עם תוספת של Zytiga, Xtandi, או Taxotere.
אִינדִיגוֹ
אינדיגו מוגדר כהישנות סרטן לאחר ניתוח או הקרנה. אם האינדיגו הוא נמוך, בסיסי או גבוה נקבעת על ידי הסבירות של סרטן להתפשט הצמתים האגן. נמוכה אינדיגו אומר הסיכון הוא נמוך. כדי להיות זכאי נמוך האינדיגו, PSA צריך להיות <0.5 לאחר ניתוח קודם או <5.0 לאחר קרינה קודמת. כמו כן, זמן הכפלת PSA חייב להיות> 8 חודשים. בנוסף, השלב המקורי של כחול לפני ניתוח או קרינה היה צריך להיות שמים או Teal . טיפול באינדיגו נמוך עשוי להיות מורכב מקרינה (לאחר ניתוח קודם) או טיפול בקרירות הצלה (לאחר קרינה קודמת).
"אינדיאנים בסיסיים" מציינים כי ממצאי הסריקה והפתולוגיה אינם מראים תאי גרורות (המכונה מטס), אך הקריטריונים החיוביים שצוינו לעיל עבור האינדיאנים הנמוכים אינם ממומשים. במילים אחרות, אחד או יותר ממגוון של גורמים מרמזים על כך שטעי אגני מיקרוסקופיים נוטים יותר להיות נוכחים. עבור בסיסיים - אינדיגו , טיפול משולב אגרסיבי עם קרינה על בלוטות האגן ואת הטיפול ההורמונלי צריך לשמש.
High- אינדיגו אומר מטס מוכחות להתקיים בלוטות הלימפה האגן. הטיפול ב- High-Indigo זהה ל- Basic - אינדיגו, מלבד טיפול נוסף עם Zytiga, Xtandi או Taxotere.
מלכותי
לגברים ברויאל יש התנגדות הורמונלית (עלייה ב- PSA עם טסטוסטרון נמוך) או גרורות מעבר או מחוץ לצמת האגן (או שניהם). Low-Royal הוא "טהור" הורמון התנגדות ללא כל metastases לגילוי. גברים אלה כמעט תמיד יש כמויות קטנות של מחלת גרורות, אבל זה יכול להיות בלתי אפשרי לזהות עם עצם רגיל או סריקות CT. חדש, יותר חזק סריקות PET כגון אקסמין, PSMA, או פחמן 11 עשוי להידרש כדי למצוא את גרורות. לאחר גרורות ממוקמים, הטיפול יהיה זהה בסיסי רויאל .
יסוד-רויאל הוא נוכחות חד-משמעית של מחלה גרורתית (מחוץ לאגן), אך המספר הכולל של גרורות הוא 5 או פחות. טיפול בסיסי-רויאל הוא שילוב של SBRT או IMRT לכל האתרים של מחלה ידועה, Provenge immunotherapy, בתוספת Zytiga או Xtandi.
High-Royal אומר כי יותר מ 5 גרורות זוהו. SBRT או IMRT עם גרורות רבות כל כך הוא בדרך כלל לא מעשי. כאשר המחלה אינה מתקדמת במהירות או מכאיבה, הטיפול צריך להיות מורכב של Provenge ואחריו Zytiga או Xtandi. מחלה כרונית או מתקדמת במהירות צריכה להיות מטופלת עם Taxotere.
> מקורות:
> ד 'amico, אנתוני V., et al. תוצאות המבוססות על תוצאה של אדנוקרצינומה מקומית של הערמונית. כתב העת לאורולוגיה 158.4 (1997): 1422-1426.
> פרנק, סטיבן ג ', ואח'. "ניסוי פרוספקטיבי שלב II של השתלת זרע קבועה ערמונית ברכיתרפיה לסרטן ערמונית מקומי בסיכון בינוני: יעילות, רעילות ואיכות חיים". כתב העת הבינלאומי של קרינה אונקולוגיה * ביולוגיה * פיזיקה (2017).
> סרטן הערמונית לסטטיסטיקה 2017. https://www.cancer.net/cancer-types/prostate-cancer/statistics
> סילבסטר, ג'ון א., ואח '. "15 שנות הישרדות ביוכימית ללא הרף בסרטן הערמונית שלב T1-T3 לאחר טיפול משולב בקרנות חוץ ובברכיתרפיה, ניסיון בסיאטל". כתב העת הבינלאומי לקרינה אונקולוגיה * ביולוגיה * פיסיקה 67.1 (2007): 57-64.