מהו יחס הרזיה למה זה משנה?

הצרכנים קיבלו מיליארדי דולרים ב MLR Rebates

חוק טיפול משתלמת, שנחקק בשנת 2010, גרם לשינוי גורף בתקנות החלות על ביטוח בריאות. אחד השינויים הללו היה כלל המסדיר את אחוז הפרמיות שחברות הביטוח צריכות להשקיע בעלויות הרפואיות של הנרשמים, לעומת ההוצאות הניהוליות.

לפני ACA, חברות הביטוח יכול להגדיר הנחיות משלהם.

נציבים ביטוח המדינה יבדקו צידוק הפרמיה כי המבטחים המוצעים, אם כי תהליך הבדיקה לא תמיד חזקים. ואם היה למבטח הוצאות ניהול גבוהות במיוחד, לא היה הרבה בדרכו לרגולטורים או לצרכנים.

אבל ACA הטיל על יחס הפסד רפואי (MLR) הדרישה, אשר מפרט את אחוז המרבי של פרמיות כי מבטחים יכולים להוציא על עלויות ניהול. בשוק הקבוצה הגדול, מבטחים חייבים להשקיע לפחות 85 אחוז פרמיות על עלויות רפואיות ושיפורים באיכות הבריאות . בשווקים הפרטניים והקבוצתיים, הסף הוא 80%. אז חברות הביטוח יכול לבלות לכל היותר 15 או 20 אחוזים של הכנסות תביעות על עלויות הניהול (תלוי אם התוכנית נמכרת בשוק קבוצה גדולה, או הפרט וקבוצת קבוצה קטנה), ושאר דולר פרמיה כי המבטח אוספים צריך להיות השקיע על תביעות רפואיות דברים לשפר את איכות הטיפול הרפואי של החולים.

"קבוצה גדולה" מתייחס בדרך כלל פוליסות ביטוח שנמכרים למעסיקים עם יותר מ -50 עובדים. אבל בקליפורניה, קולורדו, ניו יורק, ורמונט, תוכניות הקבוצה גדול נמכרים למעסיקים עם יותר מ -100 עובדים, כמו השוק קבוצה קטנה באותן מדינות כולל מעסיקים עם עד 100 עובדים.

מה היו MLRs של המבטח לפני ACA?

תקנות ה- MLR של ה- ACA נכנסו לתוקפן ב -2011. לפני כן, כמעט שני שלישים מהמבטחים כבר כבר הוציאו את רוב דמי הביטוח של חבריהם על תביעות רפואיות, אבל לא היה מנגנון מתאים לטיפול באלה שבדקו t.

וזה שונה באופן משמעותי משוק אחד למשנהו. על פי ניתוח של משרד המשרדים הממשלתי, 77% ממבטחי הקבוצה הגדולים ו -70% ממבטחי הקבוצה הקטנה כבר עמדו בהנחיות החדשות של MLR ב -2010 (לפני כניסתם לתוקף), אך רק 43% ממבטחי השוק הפרטיים הוציאו 80% מהכנסות הפרמיה על עלויות רפואיות באותה שנה. על פי נתוני CMS, 45% מהאנשים עם ביטוח ביטוחי בודדים בשוק בשנת 2010 היו מכוסים על ידי תוכניות שהיו הוצאות לפחות 25 אחוז מהכנסות הפרמיה על הוצאות ניהול.

חשוב לציין כי רק לכ -7% מהאמריקאים יש כיסוי בשוק הפרטי, ואילו ל -49% יש כיסוי בשוק המעסיק, כולל מעסיקים גדולים וקטנים.

עלויות ניהוליות תמיד היו נמוכים יותר כאשר המבטח יכול לכסות את חייהם יותר עם כל תוכנית הרכישה.

לכן הדרישות MLR הם מחמירים יותר עבור מבטחים בקבוצה גדולה יותר מאשר קבוצה קטנה בודדים בשוק בודדים.

איך הם חוקי MLR נאכף?

כללי ה - MLR של רשות ההגבלים העסקיים חלים על כל התוכניות המבוטחות במלואן בשוק הפרטי, בקבוצה הקטנה ובקבוצות הגדולות, כולל תוכניות סבתא וסבתות . אבל זה לא חל על תוכניות מבוטח עצמי (ככל המעסיק גדול יותר, כך הם צפויים יותר לבטוח עצמי, במקום לרכוש כיסוי עבור העובדים שלהם, 61 אחוזים מכלל העובדים עם כיסוי בחסות המעסיק מכוסים תחת מבוטח עצמי תוכניות).

עד 31 ביולי כל שנה, מבטחים מדווחים ל- CMS עם נתוני ההכנסות וההוצאות המתאימים שלהם מהשנה הקודמת.

מבטחים נחשבים כמי שפגשו את דרישות ה- MLR אם הם בילו לפחות 85% מפרמיות קבוצתיות גדולות על טיפול רפואי ועל שיפורים באיכות, ו -80% מקבוצות קטנות ופרמיות בשוק הפרט על טיפול רפואי ושיפורים איכותיים.

חברות הביטוח שאינן עומדות ביעדים אלו חייבות לשלוח הנחות לבעלי הפוליסות, ולפרוע אותן באופן מהותי עבור מה שהגיע לפרמיות גבוהות מדי. דרישות ה- MLR נכנסו לתוקפן בשנת 2011, והמחאות ההחזר הראשונות נשלחו בשנת 2012. מאז 2014, סכומי ההחזר מבוססים על שיעור מל"ל ממוצע של שלוש שנים, ולא רק על ה- MLR של השנה הקודמת.

HHS יכול להטיל קנסות כספיים על מבטחים שאינם מדווחים על נתונים MLR, או כי אינם תואמים את דרישות הנחה.

מי מקבל הנחות?

בשנת 2017, כ 3.9 מיליון אנשים קיבלו הנחות MLR, או ישירות מן חברות הביטוח שלהם, או עברו דרך מעסיקיהם. זה רק על 1.2 אחוזים מכלל האוכלוסייה בארה"ב, כך שרוב האנשים לא מקבלים הנחות MLR. כמובן, הכללים של ה- MLA של ACA חלים רק על תוכניות מבוטחים במלוא המבוטח המעסיק ותוכניות שוק בודדות. הם אינם חלים על תוכניות המבוטח העצמי, או על Medicare ו Medicaid, אשר מכסים נתח גדול של האוכלוסייה (אבל יש כללים נפרדים MLR עבור Medicare Advantage ו חלק D תוכניות, וכן עבור Medicaid מנוהל טיפול תוכניות ).

אבל גם בקרב קופות החולים כפופים הכללים MLA של האגודה למלחמה בסרטן, רובם נמצאים בקנה אחד לא צריך לשלוח המחאות הנחה. תאימות השתפרה לאורך זמן. 95% מהאנשים עם כיסוי ביטוחי לשוק הפרטי היו מכוסים על ידי תוכניות שעמדו בדרישות MLR ב -2016 (לעומת רק 62% מהחברים ב -2011). בשוק הגדול של הקבוצה, 96 אחוזים מן הנרשמים נמצאים בתכניות שעמדו בכללי MLR ב -2016, ובשוק הקבוצתי הקטן, 90 אחוז מהנרשמים היו מכוסים על ידי תוכניות תואמות MLR ב -2016.

החזרים MLR מבוססים על כל הבלוק של המבטח של העסק בכל פלח שוק (קבוצה גדולה, בודדים / קבוצה קטנה). אז זה לא משנה איזה אחוז של הפרמיות שלך הוצאו על עלויות רפואיות שלך , או איזה אחוז של קבוצת המעסיק שלך סך כל הפרמיות הוצאו על סך של עלויות רפואיות של הקבוצה. מה שחשוב הוא סך הכל כאשר כל דמי הביטוח של המבטח משולבים, ובהשוואה לסכום הכולל שהמבטח הוציא על עלויות רפואיות ושיפורים באיכות.

ברור, זה לא יעבוד להסתכל MLR ברמה אישית יותר, שכן אדם שנשאר בריא כל השנה אולי רק כמה מאות דולרים תביעות, לעומת כמה אלפי דולרים פרמיות, בעוד אדם חולה מאוד יכול להיות מיליוני דולרים תביעות, לעומת אותם כמה אלפי דולרים בפרמיות. כל העניין של הביטוח הוא לאחסן את הסיכון של כולם על פני אוכלוסייה גדולה של מבטחים, אז ככה הכללים MLR לעבוד, יותר מדי.

בשוק הפרט, מבטחים שאינם עומדים בדרישות MLR פשוט לשלוח המחאות הנחה ישירות לכל מבוטח. אבל בשוק בחסות המעסיק (קבוצה גדולה וקבוצה קטנה), המבטח שולח את המחאה הנחה למעסיק. משם, המעסיק יכול להפיץ מזומנים כדי enrollees, או להשתמש הנחה כדי להפחית את הפרמיות בעתיד או לשפר את הטבות לעובדים.

החזרי MLR הם בדרך כלל לא במס, אבל יש כמה מצבים בהם הם (כולל מצבים בהם עצמאיים enrollees לנכות פרמיות שלהם על ההחזר המס). מס הכנסה מסביר את המס של החזרי MLR כאן, עם כמה תרחישים לדוגמה.

כמה הם החזרים?

סך החזרים היו גבוהים בהרבה עבור 2011 מאשר הם היו בשנים שלאחר מכן, פעם מבטחים התרגלו הכללים החדשים. מדי שנה, CMS מפרסמת נתונים המציגים את סכום החזר הכולל ואת ההחזר הממוצע למשקי בית בכל מדינה שקיבלו הנחות. בשש השנים הראשונות, החזרי MLR חזרו כ -3.44 מיליארד דולר לצרכנים:

בשנת 2017, אדם ממוצע שקיבל הנחה MLR יש 113 $, אבל זה שונה במידה ניכרת ממצב אחד למשנהו. אנשים בקליפורניה שקיבלו הנחות קיבלו בממוצע 599 $, בעוד שב -11 מדינות לא קיבלו הנחות כלל, כי כל המבטחים באותן מדינות עמדו בדרישות ה- MLR.

מבטחים להשקיע כמה חודשים בכל שנה לקבוע מה הפרמיות שלהם צריך להיות לשנה הקרובה, ואלה המוצעים שיעורי נבדקות פעמיים על ידי המדינה ואת האקטוארים הפדרליים. אבל תביעות בריאותיות יכולות להשתנות באופן משמעותי משנה לשנה, וההערכות שמבטחיהן משתמשות אינן תמיד מדויקות. אז החזרים MLR לשמש גיבוי, במקרה המבטחים בסופו של דבר לא צריך לבזבז 80 אחוזים (או 85 אחוזים בשוק הקבוצה הגדולה) של פרמיות על עלויות רפואיות ושיפורים באיכות.

לדוגמה, בשנת 2017, כאשר המבטחים היו קביעת שיעורי עבור הפרט בשוק עבור 2018, היה אי ודאות רבה במונחים של אם מנהל טראמפ ימשיך לספק מימון פדרלי להפחתת עלויות שיתוף (CSR). בסופו של דבר, הממשל הסתיים כי מימון, אך החלטה זו באה רק כמה שבועות לפני ההרשמה הפתוחה התחיל, שיעורי ברוב המדינות כבר הוקמו. חברות הביטוח טיפסו במקרים רבים על מנת להתאים את השיעורים שלהן בימים שקדמו לרישום הפתוח, אך מדינות רבות כבר יעצו למבטחים לבסס את שיעורי הריבית שלהם על ההנחה כי מימון אחריות חברתית יופסק, עם שיעורי גיבוי נמוכים יותר שיבוצעו אם לא זה לא קורה.

אבל בלואיזיאנה, הרגולטורים ציינו בספטמבר 2017 (חודש לפני המימון של אחריות חברתית בוטלה על ידי הממשלה הפדרלית), כי המבטחים במדינה הגישו תעריפים בהתבסס על ההנחה כי מימון אחריות חברתית יסתיים, ולא היתה תוכנית גיבוי במקום להתאים אלה שיעורי אם הממשלה הפדרלית החליטה להמשיך לספק מימון אחריות חברתית למבטחים. במקום זאת, המדינה הבהירה כי הכללים MLR ישמש למיון זה מאוחר יותר, עם הנרשמים לקבל הנחות החל 2019, אם הם בסופו של דבר יש מימון כפול עבור אחריות חברתית (באמצעות פרמיות גבוהות יותר כמו גם מימון פדרלי ישיר).

בסופו של דבר, זה לא בא לידי ביטוי, כמו מימון אחריות חברתית אכן בוטלו. אבל הגישה של לואיזיאנה למצב היא דוגמה כיצד הכללים MLR ניתן להשתמש כדי להבטיח כי הצרכנים מוגנים בסופו של דבר במצבים שבהם זה לא ברור איך תביעות בסופו של דבר להשוות עם הכנסות פרימיום.

איך הרפובליקנים הרפואיים של הרפואה הצעות לשנות את הכללים MLR?

במארס 2018, הציגה הסנאטור אליזבת וורן (D, מסצ'וסטס) את חוק הגנת ביטוח בריאות הצרכן , שמטרתו לייצב ולהגן על כיסוי ביטוחי הבריאות עבור הצרכנים. החלק הראשון של החקיקה קורא להגדיל את דרישות MLR עבור הפרט וקבוצת קבוצה קטנה ל 85 אחוזים, מה שמביא אותם בקנה אחד עם הדרישות הנוכחיות קבוצה גדולה.

חקיקה זו נתמכת בחסותם של כמה סנאט דמוקרטים בולטים, ביניהם מגי חסן (ניו המפשייר), ברני סנדרס (ורמונט), קמלה האריס (קליפורניה), תמי בולדווין (ויסקונסין) וקירסטן גיליברנד (ניו יורק). אבל זה לא סביר לקבל מתיחה בקונגרס עד אם וכאשר הדמוקרטים יש רוב.

אז לעת עתה, הכללים MLR הנוכחי צפויים להישאר במקום. אבל ביטוח בריאות הצרכן חוק הגנת משמש מפת דרכים שבו הדמוקרטים רוצה ללכת אם הם להחזיר את הרוב, כך זה אפשרי כי נוכל לראות הגבלות הדוקה על מבטחים בשנים הבאות. כדי להיות ברור, חברות ביטוח רבות, במיוחד בשוק הפרט, היו MLRs הרבה מעל 80 אחוזים בשנים האחרונות. חלקם היו עודף של 100 אחוזים, אשר בבירור בלתי בר קיימא הוא חלק פרמיה סיבה גדלו בחדות בשוק בודדים בודאי ברור לא יכול להיות ההוצאות על תביעות יותר מאשר הם גובים פרמיות.

אבל עבור כמה מבטחים, המעבר לדרישה MLR גבוה יותר בשווקים בודדים וקבוצות קטנות יאלץ אותם להיות יעיל יותר. בצד השני של המטבע, לעומת זאת, אנשים טוענים כי הכללים MLR לא תמריץ מבטחים ללחוץ על ספקי הרפואה (בתי חולים, רופאים, יצרני תרופות, וכו ') כדי להפחית את העלות הכוללת מאז פרמיות ניתן פשוט להעלות כדי לשמור עם הגדלת עלויות הטיפול הרפואי. מבטחים רק צריך להשקיע את עיקר הפרמיות על עלויות רפואיות, אבל עבור הצרכנים, פרמיות יכול להמשיך לעלות ברמות שאינן בר קיימא ללא סבסוד פרמיה.

> מקורות:

> מרכזי עבור Medicare ו Medicaid שירותים. מרכז מידע לצרכן וביטוח פיקוח. יחס הפסד רפואי.

> מרכזי עבור Medicare ו Medicaid שירותים. סיכום של שנת 2006 הפסד רפואי תוצאות . דווח ופורסם בשנת 2017.

> משרד האחריות של ממשלת ארצות הברית. מכתב לועדת בית הספר לחינוך ולעובדים. ביטוח בריאות פרטי: אינדיקטורים מוקדמים להראות כי רוב המבטחים היה פגש או חריגה ניו רפואי הפסד יחס תקן . 31 באוקטובר 2011.

> וורן, אליזבת. Senate.gov. חוק הגנת ביטוח בריאות הצרכן . הציג את מרץ 2018.