למה רפואי Coding חייב להיות מדויק

ביטוח החזר תלוי דיוק קידוד רפואי

קידוד רפואי הוא גורם מרכזי בהשגת החזר ביטוח וכן שמירה על רשומות החולה. תביעות קידוד מאפשרות במדויק למשלם הביטוח לדעת את המחלה או הפציעה של המטופל ואת שיטת הטיפול.

תביעה רפואית היא התהליך שבו משתמשים המבטחים לבחון את הקידוד ולהחליט אם נוהל יוחזר, יידחה או יופחת.

אם יש שגיאה בקידוד, זה יכול לגרום התביעה נדחתה. האבחנה או ההליך המחויב לא יכוסו על ידי תוכנית הביטוח, או שניתן לכסות אותה באופן חלקי בלבד, למרות שהיא אושרה מראש

כתוצאה מכך, ייתכן שהספק לא ישולם במלואו עבור השירות הניתן, או שהחולה עלול להיות אחראי באופן בלתי צפוי לשלם עבור השירותים מחוץ לכיס.

סכנות של קידוד יתר ותת קידוד

יכולות להיות גם השלכות משפטיות וכלכליות על קידוד רפואי לא מדויק. Overcoding הוא דיווח קודים באופן המביא תשלום גבוה יותר על ידי המבטח. זה יכול להיחשב הונאה ולהוביל לתביעה, עם עונשים משפטיים ופיננסיים.

הבעיה ההפוכה היא קידוד, לא כולל קודים עבור כל ההליכים שבוצעו או קידוד אותם עבור הליכים כי הם החזר בשיעור נמוך יותר. התוצאה היא אובדן הכנסות עבור ספק.

המידע הבסיסי ביותר הנדרש עבור תביעות קידוד הוא ICD (סיווג הבינלאומי של מחלות) קודים הידועים בשם קודי אבחון.

אבחון קודי נוהל

קודי אבחון משמשים לתיאור האבחנה, סימפטום, מצב, בעיה או תלונה הקשורים לטיפול בחולה.

אבחון צריך להיות מקודד לרמה הגבוהה ביותר של הספציפיות לביקור.

בדרך כלל, קודי ICD משמשים יחד עם HCPCS (Health Common Coding System System). קודי HCPCS מוגדרים בשלוש רמות.

1. רמה I CPT (טרמינולוגיה פרוצדורלית הנוכחית) קודים מורכבים של 5 ספרות מספרים ומנוהל על ידי האגודה הרפואית האמריקנית (AMA). קודי CPT משמשים לזיהוי שירותים רפואיים ונהלים שהוזמנו על ידי רופאים או אנשי מקצוע מורשים אחרים.
2. רמה II HCPCS הם קודי אלפא נומריים המורכבים ממכתב אלפביתי אחד ואחריו ארבעה מספרים ומנוהלים על ידי המרכזים עבור Medicare ו- Medicaid Services (CMS). קודים אלה מזהים שירותים שאינם רופאים כגון שירותי אמבולנס, ציוד רפואי עמיד, בית מרקחת.
3. קודי רמה III הם קודים אלפאנומריים W, X, Y או Z ואחריהם קוד מספרי בן ארבע ספרות. אם ידועים קודים מקומיים אחרים, קודים אלה משמשים כקוד שונה כאשר אין קוד I או רמה II כדי לזהות אותו.

הקודים המורכבים ביותר הם DRG (קבוצות אבחון קשורות). DRGs הם שילוב של:

• אִבחוּן
• נהלים
• סיבוכים
• תסמינים
• תנאים קיימים
• גיל ומין

DRGs משמשים רק לקוד תביעות אשפוז. מבטחים רבים לשלם על פי DRG, ולכן, את הדיוק של כל הרכיבים חיונית החזר התביעה הנכונה.

תביעה מדויקת תלויה במספר רכיבים. שמירה על עדכני על שינויים קידוד שנתי, בעקבות הנחיות קידוד סטנדרטיים ושמירה רשומות החולים מפורט הן דרכים פשוטות כדי לוודא תביעות רפואיות מדויקות.