החלפת הורמונים בגיל המעבר

מכשולים קודמים לסדרי עדיפויות מותאמים אישית

כוח המשימה של שירותי המניעה של ארה"ב - הרשות המובילה בארה "ב לשירותי מניעה קליניים - אישר מחדש את המסקנה הקודמת על טיפול בתחליפי הורמונים בגיל המעבר למניעת מחלות כרוניות. שוב, כוח המשימה הוציא אסטרטגיה זו ציון מכתב של "D", המציין המלצה נגדה על בסיס ראיות זמין.

תוך שימוש ברמות הראיות המיוחדות והגבוהות ביותר, ובהתייחסות לשאלה האם ניתן לבצע המלצת "הורמון" (HR) באופן כללי לכל הנשים בגיל המעבר למניעת מחלות לב, סרטן, סוכרת, דמנציה, אוסטיאופורוזיס, ואת הסיכון למוות בטרם עת קשור לכל אלה, כוח המשימה הוא בהחלט צודק. התשובה לשאלה זו בראיות הקיימות היא: לא. ישנם יתרונות פוטנציאליים רבים של תחליפי הורמונים, אך גם נזקים פוטנציאליים רבים, כמו גם, באופן כללי, נתונים מן הניסויים האקראיים הגדול ביותר הטוב ביותר נקודת הרחק תועלת נטו.

אבל בעוד התשובה כוח המשימה עשוי להיות unassailable למדי, השאלה שלהם היא עניין אחר. האם המסקנה הגיעה על החלפת ההורמונים בגיל המעבר בכלל, עבור כל הנשים באופן כללי, לתרגם באופן אמין לעצה טובה עבור כל אישה? לדעתי, זה לא. וכן, בעוד מסקנה כוח המשימה כדלקמן מבחינה לוגית מן העדות לעמוד בסטנדרטים הגבוהים שלהם, את הגבולות של ראיות אלה עשויים להיות גם לערער.

שיקולים חשובים רבים עדיין לא נחקרו, נחקרו, או פשוט התעלמו בים הנתונים.

ארבעה מלכודות

עם כל הכבוד לכוח המשימה ומסקנתם, אם כן, אני שותף להשקפתם של עמיתים כי קיים נזק פוטנציאלי בפסק דין סיכום נגד החלפת ההורמונים. באופן ספציפי, אני חושב ההמלצה כוח משימה כפוף ארבע מכשולים:

1) ניתוק מול פיצול

בכל פעם שמפרשים נתונים על אוכלוסייה, יש סכנות שאין מנוס מהן בשני כיוונים מנוגדים: גושים ופיצול. גיבוב הוא כאשר חברי מגוונים מאוד של קבוצה גדולה מטופלים כולם אותו דבר. פיצול הוא כאשר הקצבה נעשית על החשיבות של וריאציה בתוך הקבוצה, בדרך כלל באמצעות ניתוח תת קבוצה.

בגלל התפקיד של כוח המשימה היא להנפיק המלצה הנוגעת לאוכלוסייה בכללותה, או חלק העיקרי של זה, הם נוטים התחייבויות של גושי.

אילו התחייבויות? ובכן, המסקנה שלהם על החלפת ההורמונים מבוססת בעיקר על המחקר האקראי הגדול ביותר בנושא זה, יוזמת בריאות האישה . אבל המשפט הזה רשם גם נשים מבוגרות וצעירות יותר; נשים שהתחילו את HR לאחר גיל המעבר, ואלו שהתחילו אותו כעבור עשור; נשים שעברו כריתת רחם, ולכן יכלו לקחת אסטרוגן לבדו: ונשים עם רחם שלם שהיה צריך לשלב אסטרוגן עם פרוגסטרון.

האם כל אלה נשים שונות יש את אותן תוצאות HR? רחוק מזה. עמיתים ואני פירסמתי ניתוח ב -2013 בכתב העת American Journal of Health Health , המבוסס על נתונים של יוזמת בריאות האישה, אך התמקדו בתוצאות ארוכות הטווח בנשים שעברו כריתת רחם ונטלו אסטרוגן בלבד.

כאשר נשים אלה החלו בטיפול באסטרוגן סביב גיל 50 או לפניו, הזמן החציוני של תחילת גיל המעבר, הם חוו ירידה משמעותית משמעותית בסיכון לתמותה מכל הסיבות. הפרשנות שלנו היתה שלקבוצה זו של נשים, המונה עשרות מיליונים בארצות הברית, אי-שימוש בתחליפי אסטרוגן גרם לעשרות אלפי מקרי מוות מוקדמים מדי עשור. אז, אם כן, הם הסכנות של גושי.

2) של בייבי ומים

מפלה קרובה היא הכישלון להבדיל בין התינוק לבין מי האמבטיה בדרך לשיקול דעת. הנתונים מהניסויים שעליה מבוססת ההמלצה של צוות המשימה מדגישים את חשיבות הגיל בעת החלפת ההורמונים, התזמון ביחס לתחילת גיל המעבר, והאם יש צורך בשילוב בין אסטרוגן ופרוגסטרון.

בעוד המלצה לכל הנשים לעשות שימוש HR לא ינקז משם את מי האמבטיה, המלצה הגנרית נגד לא מצליח להציל את התינוק.

3) החוק השלישי של ניוטון

החוק השלישי המפורסם של התנועה הוא: על כל פעולה, תגובה שווה ופוכה . במהלך המאה האחרונה, עברנו מן האיבה הרווחת על תחליפי הורמונים, על התלהבות נרחבת על בסיס ניסויים תצפיתיים, חזרה לאיפוק השורר על בסיס ניסויים אקראיים. בעוד כל נדנדה של המטוטלת הוא הודיע ​​על ידי המידע הנוכחי ונתונים, זה גם, בין השאר, תגובה על הנדנדה הקודמת בכיוון ההפוך. הדעה המדעית לא יכולה להיות נוטה לחלוטין לחוק הפשוט הזה של תנועה כגוש של פלוטם, אבל נקודת המבט שלי היא שזה לא לגמרי חסין מפניו.

4) היעדר ראיות כנגד ראיות היעדרות

הסטנדרטים הגבוהים למחקר שקבע צוות המשימה מבטיחים שהעדויות שבהן הם משתמשים יהיו טובים. אך אילו ערבויות ניתנות על היעדר ראיות הכרחיות להחלטה מלאה? ללא שם: אף אחד, באמת. אין ספק, כוח המשימה צריך להחליט אם הראיות הזמינות מספיקים כדי לתמוך במסקנה ברורה, ויש להם אפילו ציונים מכתב לציין מתי זה לא. אבל עדיין, תהליך של ראיות סקירה בקלות conflates היעדר ראיות ראיות היעדרות.

פירוש הדבר בהקשר הספציפי הזה הוא שכמעט כל נתוני הניסוי האקראיים מתייחסים לכאורה ל"חלפת הורמונים "באופן כללי, מוגבל למעשה לגירסה ספציפית אחת, ידועה לשמצה של תחליפי הורמונים: השימוש בפרמרין (צורה של אסטרוגן) מ סוסים, לא בני אדם), ו Provera (medroxyprogesterone אצטט, פרוגסטרון סינתטי גבוהה עוצמה). השילוב של אלה ידוע בשם "Prem / Pro." האם מה שאנחנו יודעים על הורמונים אלה ליידע אותנו באופן מלא על כל האחרים? לא, זה לא - זה המקום שבו הראיות פשוט נעדרות. כוח המשימה התייחס לכך ש"עדויות נעדרות ", כאילו אנו יכולים להיות בטוחים כי הוא תואם את ההשקפה שיש ראיות מהימנות על היעדר הטבות מחליפת הורמונים, גם כאשר משתמשים בהכנות טובות יותר. העובדה הפשוטה היא, שאנחנו לא באמת יודעים.

להחליט מה מתאים לך

כמו המלכודות הנ"ל, נראה כי המלצת כוח המשימה אינה נותנת תשומת לב מספקת לשלוש סדרי עדיפויות חיוניים - סדרי עדיפויות שיכולים להודיע ​​על קבלת ההחלטות האישית שלך:

1) בדיוק מה?

מומחים מסכימים באופן גורף כי ההכנות ההורמוניות שונות זו מזו במידה רבה. נתונים סטטיסטיים אקראיים פשוט אינם זמינים עבור רוב ההכנות מומחים כאלה בדרך כלל ממליצים. למרות שאנו לא יכולים לדעת בוודאות כי ההכנות אלטרנטיבה להעניק ירידה מכרעת בסיכון למחלות כרוניות כאשר Prem / Pro לא, את הניסויים של Prem / Pro לא ניתן לשלול תועלת כזו או. אפילו בנתונים הקיימים, ההשפעות של אסטרוגן ופרוגסטרון, לעומת אסטרוגן בלבד, שונות זו מזו במידה ניכרת.

2) בדיוק מתי?

ההשפעות של החלפת ההורמונים נבדלות במידה ניכרת עם התזמון. שימוש על ידי נשים צעירות יותר, סמוך לגיל המעבר, מעניק תועלת רבה יותר ופחות סיכון מאשר לשימוש מאוחר יותר. הניסויים האקראיים הגדולים נטו לכלול שימוש מאוחר יותר, תוך שילוב הנתונים מקבוצות אלה יחד.

3) בדיוק מי?

נשים שעברו כריתת רחם יכולים לקחת אסטרוגן ללא פרוגסטרון. מוקדם יותר את תחילתה של גיל המעבר, כך גדל הפוטנציאל הפוטנציאלי של תחליף הורמונלי. ההשפעה נטו על הסיכון האישי עשויה להשתנות בהתאם להיסטוריה המשפחתית ולפרופיל הסיכון. בעוד כוח המשימה מחוייב לספק הדרכה ברמת האוכלוסייה, זה בעייתי כאשר הגישה הטובה ביותר למניעה אישית מאוד. זוהי המסקנה עצמה של הארגונים המובילים המוקדשים לבריאות האישה, ואת השאלה הספציפית של סיכונים הקשורים לגיל המעבר.

לבסוף, HR משמש לעתים קרובות לטיפול בסימפטומים, במקום להפחית את הסיכון למחלות כרוניות. ההמלצה המתקדמת נגד השימוש ב- HR עבור האדם עשויה שלא בכוונה, ובצורה בלתי הולמת, לשוחח הן עם הנשים והן על הרופאים שלהן על שימושן באחר. בעוד HR אינה מפחיתה באופן אמין את הסיכון למחלות כרוניות עבור נשים באופן כללי, היא גם לא מגדילה אותו במידה רבה; זה רק על "לשטוף". כמה סיכונים לעלות, אחרים לרדת. שימוש קצר טווח של HR כדי להקל על תסמיני גיל המעבר נשאר אפשרות קיימא, סביר, ובדרך כלל בסיכון נמוך.

ההסתלקות מכל זה היא שבעוד כוח המשימה יצר תשובה מהימנה, המבוססת על ראיות לשאלה נתונה על נשים בכלל, שאלה זו אינה יכולה להיות המתאימה לכל אישה בפרט. הסתמכות על נוהלי אורח חיים כדי להפחית את הסיכון למחלות כרוניות מומלץ לכל, אבל HR עשוי להיות מומלץ עבור חלק. הדרך הטובה ביותר כדי לייעל את התשובה אישית היא לשאול את הרופא על מה הגיוני לא עבור האוכלוסייה, אבל בשבילך.