שימוש Buprenorphine עבור כאב כרוני ניהול

האם buprenorphine העתיד של טיפול בכאב כרוני?

כמשמעותו, המשבר האופיואיד והכאב הכרוני מתנגדים ישירות. אף על פי שה- CDC מציין כי "עדויות על טיפול באופיואיד לטווח ארוך לכאב כרוני מחוץ לטיפול בסוף החיים נותרו מוגבלות, עם עדויות לא מספיקות לקביעת הטבות לטווח ארוך לעומת טיפול באופיואידים", העובדה היא שהאופיואידים הם התערבות העיקרית לטיפול בכאב כרוני.

למרות ספקי טיפול ראשוני יכול לרשום אופיואידים עבור כאב כרוני, הם מסרבים לעשות זאת מחשש מנת יתר של המטופל או תלות. רוב הרופאים בטיפול הראשוני למצוא את האפשרות של מתן חולים אופיואידים במשך תקופה ארוכה של זמן מלחיץ מדי מהר להפנות חולים אלה למומחים כאב.

למרות חוסר הרצון לטפל בו, כאב כרוני הופך תכופים יותר ויותר. בשנת 2010, 31% מהאמריקאים חוו כאב כרוני, המוגדר כאב הנמשך יותר משלושה עד שישה חודשים. מכיוון שרובם המכריע של אנשים הסובלים מכאב כרוני נוכח בפני הרופאים המטפלים העיקריים, זה יהיה פריצת דרך אם תהיה לנו חלופה בטוחה ויעילה לאופיואידים - תרופות מסוימות שרופאים אלה ירגישו בנוח לרשום. תרופה הנקראת buprenorphine עשוי יום אחד לעזור להתאים את הצעת החוק.

מה זה Buprenorphine?

Buprenorphine שייך לשיעור של תרופות הנקראות אופיואידים חלקי אגוניסט אנטגוניסטים.

בנוסף לתרופה אחרת המשלבת בופרנורפין ונלוקסון (סובוקסון), בופרנורפין משמש לטיפול תחליפי אופיואיד לטיפול בתלות באופיואידים (תלות בהרואין או סמים מרשם). תרופות אלו פועלות על ידי מניעת תסמיני גמילה כאשר אדם התלוי באופיואידים מפסיק לקחת אופיואידים.

Buprenorphine הוא נגזרת אופיואידית semisynthetic של האוביום אלקלואיד thebaine, אשר נמצא פרג האופיום ( Papaver somniferum ). למעשה, נדרשו עשרות שנים לחוקרים כדי לסנתז את התרופה, והיו ניסיונות כושלים רבים לפני שהחברה הפרמצבטית האנגלית הגיעה סוף סוף ל -1966. ב -1978 הוכנס נוסח תוך ורידי של בופרנורפין, ולאחר מכן נעשה שימוש בתת- בשנת 1982. בשנת 1985, בופורנורפין הוכנס בארצות הברית כמו משכך כאבים אופיואידים.

איך זה עובד

Buprenorphine יש מנגנונים ספציפיים מאוד של פעולה זה עושה את זה מעורר קנאה לא רק לטיפול תלות אופיואיד, אבל גם כאב כרוני, גם.

ראשית, ל- buperrenorphine יש זיקה מחייב גבוהה לרצפטור μ-opioid, האחראי להקלה על הכאב. יתר על כן, בופרנורפין יש קצב איטי של ניתוק מן הקולטן אופיואידים, כלומר הוא נשאר מחובר יותר לקולטן, ויש לו השפעה ממושכת.

שנית, למרות שבופרנורפין אוהב את הקולטן לאופיואידים לא מעט, הוא פועל רק כאגוניסט קולטן חלקיק-אופיואיד חלקי, מה שאומר שבעוד בופרנורפין מונע נסיגה אופיואידית, פעולותיו פחות חזקות מאשר אופיואידים.

שלישית, בופרנורפין הוא אנטגוניסט קולטן מסוג κ-opioid.

הפעלת קולטן κ-opioid גורם להשפעות אפוריות ופסיכוטיות של אופיואידים. במילים אחרות, buprenorphine לא יגרום לך "גבוה".

מִנהָל

כפי שצוין קודם לכן, נלוקסון משולב לעיתים קרובות עם בופרנורפין בצורת Suboxone. נלוקסון הוא אנטגוניסט לקולטן קצר אופיואיד. כאשר משולבים במינונים נמוכים עם בופרנורפין, נלוקסון יכול לנטרל תופעות לוואי אופיואיד מסוכנות - כולל דיכאון נשימתי, הרגעה, ולחץ דם - ללא כאבים פוחתים, או הקלה בכאב. יתר על כן, תוספת של naloxone כדי buprenorphine משמש מרתיע שימוש בסמים.

לדברי NIH:

Buprenorphine מגיע כמו Tablet sublingual. השילוב של בופרנורפין ו נלוקסון מגיע כמו לוח sublingual (Zubsolv) ו כמו סרט sublingual (Suboxone) לקחת תחת הלשון ואת הסרט buccal [הלחי] (Bunavail) כדי ליישם בין מסטיק ללחי.

Buprenorphine מגיע גם תיקון עורקי, ניסוח תוך ורידי, ולאחרונה, תרסיס sublingual. בחודש דצמבר 2017, הוכרז כי ה- FDA בוחן את התרסיס השנתוני החדש לטיפול בכאב חריף.

תופעות לוואי

אמנם לא מסוכנים כמעט כמו אופיואידים, הן buprenorphine ו Suboxone יכול להיות תופעות לוואי שליליות, כולל:

• כאב גב
• ראייה מטושטשת
• עצירות
• קושי עם שינה
• קהות פה
• כְּאֵב רֹאשׁ
• כאב בטן
• כאב בלשון

תופעות לוואי חמורות יותר, כגון קשיי נשימה או נפיחות של הפה או הלשון, דורשות טיפול רפואי מיידי. חשוב לציין, ערבוב buprenorphine עם תרופות אחרות כמו בנזודיאזפינים יכול להיות קטלני.

Buprenorphine עבור כאב כרוני

בסקירה שיטתית שפורסמה בדצמבר 2017, אייר ושותפיו בחנו את היעילות של בופרנורפין לטיפול בכאב כרוני. החוקרים ניתחו 25 ניסויים מבוקרים אקראיים שכללו 5 פורמולציות של בופרנורפין:

• בופרנורפין תוך ורידי
• בופרנורפין סמוי
• בופרנורפין / נלוקסון תת-חמצני (סובוקון)
• Buprenorphine Buccal
• בופרנורפין עורקי

בסך הכל, החוקרים מצאו כי 14 מתוך 25 מחקרים הראו כי בופרנורפין בכל ניסוח היה יעיל לטיפול בכאב כרוני. באופן ספציפי יותר, 10 מתוך 15 מחקרים הראו כי buprenorphine עורקי היה יעיל, ושניים מתוך שלושה מחקרים הראו כי buprenorphine buccal היה יעיל. רק אחד מתוך שישה מחקרים הצביע על כך שבופרנורפין תת-סמוי או תוך ורידי היה יעיל לטיפול בכאב כרוני. חשוב לציין, לא היו תופעות לוואי חמורות דווחו בכל אחד מהמחקרים, אשר מציין כי buprenorphine בטוח.

בשנת 2014, Cote ושותפים שפורסמו סקירה שיטתית לבחון את היעילות של בופרנורפין sublingual לטיפול בכאב כרוני. למרות שמרבית המחקרים שהם ניתחו היו תצפיתיים ואיכותיים, החוקרים גילו כי בופרנורפין תת-חולי היה יעיל בטיפול בכאב כרוני. ראוי לציין, קוט ושותפים למחבר הידור רשימה הבאה של היתרונות הפוטנציאליים של בופרנורפין:

• יעילות מוגברת בכאב נוירופתי בשל הפרופיל הפרמקולוגי הייחודי שלו.
• קלות שימוש בקשישים ובליקוי כלייתי בשל ההשפעה המזערית על מחצית החיים ועל חילוף החומרים.
• פחות חיסונים בהשוואה למורפין ופנטניל בהתבסס על עדויות מצומצמות מאוד מעבודה פרה-קלינית וקלינית.
• אפקט התקרה של דיכאון נשימתי כאשר נעשה שימוש ללא דיכאון מרכזים אחרים במערכת העצבים, אולי בגלל הפעילות המהותית לייצר כאבים יכול להיות פחות מזה של דיכאון נשימתי.
• השפעה פחותה על היפוגונדיזם, כפי שמוצג בטיפול תחזוקה.
• פחות התפתחות של סובלנות, אולי באמצעות אנטגוניזם קולטן kappa או asioid-receptor- (אגן 1) אגוניזם.
• אפקט antihyperalgesic, אולי בגלל אנטגוניזם קולטן kappa או אגן 1-אגוניזם.
• השפעה נוגדת דיכאון בחולים שאינם מגיבים לטיפול קונבנציונלי.

מעניין להניח, כי בשל המאפיינים המחייבים שלו, boprenorphine עשוי להיות מסוגל לעזור לאנשים שחווים hyperalgesia אופיואידים הנגרמת.

במאמר שכותרתו "סקירה מקיפה של היפואלרגזיה הנגרמת על ידי אופיואידים", לי ושותפים למחלות אופיואידים, המופיעים ב hyperlagesia כדלקמן:

אופיואידים המושרה hyperalgesia (OIH) מוגדר כמצב של רגישות nociceptive שנגרם על ידי חשיפה לאופיואידים. המצב מאופיין בתגובה פרדוקסלית לפיה מטופל מקבל אופיואידים לטיפול בכאב יכול למעשה להיות רגיש יותר לגירויים כואבים מסוימים. סוג הכאב שנחווה עשוי להיות זהה לכאב הבסיסי או עשוי להיות שונה מהכאב הבסיסי המקורי. נראה כי OHH היא תופעה מובהקת, ניתנת להגדרה, אופיינית, שיכולה להסביר את היעילות של היעילות האופיואידית אצל חלק מהחולים.

שים לב, כאב nociceptive הוא כאב חד כתוצאה מפגיעה בחלק הגוף. זה שיערו כי buprenorphine יש תכונות antinociceptive.

במאמר שפורסם בשנת 2014 ב aneshesiology , חן ושותפים למחברים לכתוב את הדברים הבאים:

Buprenorphine הוכח הפוך hyperalgesia הנגרמת על ידי אופיואידים באמצעות "boprenorphine-induced antinociception." יתר על כן, buprenorphine הוא אנטגוניסט קולטן κ והוא יכול להתחרות עם ההשפעה של הדינורפין בעמוד השדרה, אגוניסט קולטן אנדוגני. בגלל הדינורפין בעמוד השדרה הוא גדל לאחר חשיפה אופיואידים ותורם OIH, זה אפקט תחרותי של buprenorphine על האתר מחייב קולטן κ- עשוי להפחית את ההשפעה של הדינורפין בעמוד השדרה וכתוצאה מכך ירד OIH.

מרשם בופרנורפין

במידה מוגבלת, בארצות הברית, בופרנורפין כבר בשימוש לטיפול בכאב כרוני. Suboxone הוא prescribed מחוץ תווית לטיפול בכאב כרוני. יתר על כן, תיקון buprenorphine העורמי זמין לטיפול בכאב כרוני חמור בארצות הברית.

עם זאת, אין דעה מוסכמת לגבי היעילות של שימוש בופרנורפין למטרה זו. נכון לעכשיו, המחקרים המעטים הבוחנים את ההשפעה של בופרנורפין על כאב כרוני הם שונים מדי בגישות שלהם, ולכן הם קשה מדי להשוות אחד עם השני.

לפני שתירשם בופרנורפינים לטיפול בכאב כרוני הופכת לתרגול מבוסס-ראיות, יהיה צורך לפתור בעיות שונות. לדוגמה, מחקרים עכשוויים משתמשים במגוון של מדדי דירוג כאב בעת הערכת היעילות ובכך מספקים ניתוח לא עקבי. קשקשים דירוג כאב במחקרים בודקים buprenorphine היה צריך להיות סטנדרטי. יתר על כן, יש לבחון אסטרטגיות מינון ותוואי של מנהלה לצורך מצגים שונים של כאב כרוני.

אם המרשם של בופרנורפין לכאב כרוני היה אי פעם להיות מבוסס על ראיות, רופאים ראשוניים היו לכאורה מכוונים לתרגול זה. בשנת 2000, ארה"ב התמכרות לסמים טיפול חוק עשה את זה חוקי עבור רופאים ראשוניים לספק טיפול תחליפי אופיואיד באמצעות III, III, III ו- V סמים. בשנת 2002, ה- FDA אישר טיפול בחולה עם בופרנורפין, המאפיין אותו כתרופה III.

כל מה שרופא ראשוני צריך לעשות כדי להיות מסוגל לרשום buprenorphine במסגרת המטופל הוא להשלים שמונה שעות של אימון. עם זאת, כמה ספקי טיפול ראשוני הפכו זכאים לרשום buprenorphine.

למרות שרופאים רבים בטיפול ראשוני היו צפויים להצביע על ההצעה, זה לא יהיה כל כך גדול למתוח לחשוב כי רופאים ראשוניים יכולים יום אחד לטפל בכאב כרוני בהגדרת אשפוז באמצעות buprenorphine. בנוסף לרופאים ראשוניים שיש להם את היכולת לרשום buprenorphine, ה- CDC יש גם הנחיות עבור רופאים ראשוניים לטיפול בכאב כרוני עם אופיואידים.

בעיקרו של דבר, הנחיות ה- CDC ממליצות לרופאים בטיפול ראשוני לרשום אופיואידים לכאב כרוני רק כאשר טיפולים לא-אופיואידים אינם מספיקים, ולקבוע אפואידים במינון הנמוך ביותר האפשרי. בהקשר זה, בופרנורפין יכול להיחשב כאלטרנטיבה אופיואידית.

> מקורות:

> Aiyer R, et al. טיפול בכאב כרוני עם פורמולציות שונות של Buprenorphine: סקירה שיטתית של מחקרים קליניים. הרדמה ואנאליז'יה. 2017. [epub before print]

> חן KY, חן L, מאו ג 'יי Buprenorphine-Naloxone טיפול בניהול כאב. הרדמה. 2014; 120 (5): 1262-74.

> Cote J, Montgomery L. Buprenorphine Sublingual כאבים בכאבים כרוניים: סקירה שיטתית. רפואה כאב. 2014, 15: 1171-1178.

> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC קו מנחה לרשום אופיואידים לכאב כרוני - ארצות הברית, 2016. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.

> לי M, et al. סקירה מקיפה של היפוכלגיה מעוררת אופיואידים. רופא כאב. 2011; 14 (2): 145-61.