כאשר יכולים Medicare מוטבים לספור על סיקור של סמים מרוכזים?
בתוך ימים ספורים דווח כי התפרצות קטלנית של דלקת קרום המוח הפטרייתית נגרמה ככל הנראה על ידי זריקות סטרואידים מזוהמות שהוכנו על ידי חברה שעסקה בעסקאות כבית מרקחת מורכב, המטופלים והווסתים שאלו מדוע מנהל המזון והתרופות האמריקני לא התערב כדי להבטיח את שלומם של תרופות מותאמות אישית.
מהי התרופה סמים?
האמנות והמדע של הכנת תרופות מותאמות אישית לחולים נקראת התרכובת של תרופות.
בהתבסס על מרשם רופא, בית מרקחת המורכב יהיה לערבב מרכיבים בודדים יחד בדיוק את הכוח ואת המינון הנדרש עבור המטופל.
Medicare המוטב: סמים
כלי התקשורת שאלו מאוחר יותר אם תוכנית Medicare, אשר נראה שילם עבור כמה מן המוצרים שניתנו לחולים הסובלים מכאבי גב, יכול היה למנוע את המשבר. The Associated Press , למשל, ציין כי המרכזים עבור Medicare & Medicaid Services (CMS) יש חוקים נגד תשלום עבור גרסאות המורכבות של תרופות זמין בדרך כלל יצרני התרופות.
העיתון הצביע במיוחד על ההחלטה של CMS להפסיק את כיסוי כמעט כל פתרונות שאיפה מורכבים מנוהל באמצעות nebulizer.
Medicare ממשיכה לכסות את רוב התרופות המורכבות, אבל prescribed ו רוקחים חייבים לעקוב אחר הכללים של הסוכנות כדי להבטיח חולים זכאים לקבל את המינון טפסים שהם צריכים מבלי לשלם את מלוא עלות מתוך כיס.
חוקי Medicare
אלא אם צוין אחרת, מדיקייר חלק ב מכסה תרופות המורכבת מנוהל בבתי חולים ומתקני טיפול לטווח ארוך. זה כולל אבקות reitituted עם מלוחים.
מניעת סיקור
מניעת הכיסוי יכולה לנבוע מהחלטה של CMS או ה- FDA, כי תרופה אינה הכרחית מבחינה רפואית, שנקבעה על ידי בית מרקחת המייצר כמות של מינונים רבים כמו תרופה.
19 פברואר 2010, עדכון של Medicare תרופות מרשם תרופה ידני קובע בקצרה את ההגדרה ואת הקריטריונים כיסוי עבור תרופות המורכבת dispensed לחלק D הנהנים:
מוצרי תרופות מרשם מורכבים יכולים להכיל:) 1 (כל רכיבי המוצר חלק ד '; (2) חלק חלק ד מוצר רכיבים סמים; או) 3 (לא חלק מרכיבי המוצר. רק עלויות הקשורות רכיבים אלה המספקים את ההגדרה של תרופה חלק ד הם עלויות מותרות תחת חלק ד '.
עלויות העבודה הקשורות לערבוב של מוצר המורכב המכיל לפחות חלק אחד מרכיב ד התרופות ניתן לכלול את דמי מחלק. ...
עבור תרכובות המכילות את כל המוצרים הגנריים, יש להחיל את שיתוף העלות הגנרית [כלומר, טעונה למטופל]. אם תרכובת מכילה כל שם מותג מוצרים, חלק D נותני חסות יכול להחיל את שם המותג עלות גבוהה שיתוף לכל המתחם.
בדרך כלל, שיעור ההחזר של CMS לתרופה המורכבת משקף את החלק ב 'או את החלק D במחיר הסיטונאי הממוצע או למכירה עבור מוצר זמין מסחרית המכיל את החומרים הפרמצבטיים הפעילים בתוספת עלויות החזרה הרגילות. התשלומים עבור מוצרים ספציפיים משתנים בהתאם למחירים הרבעוניים של מוצרים לתרופות ושל ציוד עזר בכמות גדולה של ממשקי API.
תוכניות חלק ד 'גם להתאים החזרים על פי תנאי בית המרקחת. סעיף 20.1.2 של דוח הנחיות כיסוי CMS זה מפרט חישובי החזר בסיסיים.
כיצד ביל נכונה
הכנה, מחלק וניהול תרופות המורכבות עבור מוטב Medicare חייב להיות מחויב "האירוע עד." פירוש הדבר, ראשית, כי המטופל חייב להיות תחת טיפול של הרופא, רופא המטפל או אחרת CMS מוכר ספק שירותי הבריאות אשר prescribed התרופה. שנית, יש להשתמש בתרופות המורכבות כחלק מטיפול מתמשך. מדריך חיוב עבור coders מציין כי תביעות עבור הזרקה ו infused סמים מחויב תחת חלק ב הם הסיכוי הטוב ביותר להיות משולם ללא אתגרים.
תחת מערכת הבריאות המשותפת קידוד מערכת, או HCPS J3490, תרופות המורכבות לקבל תרופות ייעודי המיועד. טרמינולוגיה פרוצדורלית נוכחי, או CPT, קיימים קודים עבור סוגים רבים של תרכובות. עם שתי מערכות החיוב, יש לציין את ה- API.
מה לגבי Medicaid?
החזרים ונהלי החיוב עבור התרופות המורכבות המוטבים על הנהנים Medicaid שונים ממדינה למדינה, כי כל מדינה מיישמת כללי רחב שנקבעו על ידי CMS בדרכים שונות. ברמה הפדרלית, Medicaid דורש כיסוי של תרופות מורכבות כאשר
- ממשקי ה- API המשמשים מאושרים על ידי ה- FDA.
- תוכניות המדינה הקימו תשלום שיעורי הנחה על מוצרים המכילים את ה- API.
- המינון המותאם אישית הוכן ונותן על פי צו מרשם לגיטימי לחולה בעל צורך.
פירוט הכללים עבור כל תוכנית Medicaid ייקח ספר. האיגוד הלאומי של Medicaid מנהלי נקודות המבקרים באתר מדיקיד של כל מדינה, אשר יהיו הפרטים על הרכבה סמים לחולים Medicaid.